Bei den beiden Klinik-Aufenthalten der Klägerin zur Nachbehandlung einer traumatischen Unterschenkelamputation handelte es sich jeweils unstreitig um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen einer Krankheit. Allerdings besteht nach MB/KK § 5 Abs. 1 d) keine Leistungspflicht für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht.
Die Frage jedoch, ob eine Behandlung oder Maßnahme im Sinne von MB/KK § 5 Abs. 1 d) vorliegt, ist juristisch und nicht medizinisch zu entscheiden. Gerade in den kritisch zu prüfenden Grenzfällen wird es häufig – und so auch hier – der Einschaltung eines medizinischen Sachverständigen bedürfen, um den therapeutischen Ansatz richtig einordnen zu können und um die strittige Behandlung mit Behandlungen in Akutkrankenhäusern der entsprechenden Fachrichtung vergleichen zu können, so die Nürnberger Richter.
In seinem nach Aktenlage erstellten schriftlichen Gutachten hatte der Sachverständige zunächst ausgeführt, dass es sich unter Berücksichtigung der Entlassungsberichte bei beiden stationären Aufenthalten nicht um eine Krankenhausbehandlung, sondern um eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung gehandelt habe. In beiden Fällen sei eine laufende ärztliche Betreuung und Überwachung der Klägerin nicht erforderlich gewesen.
Der Sachverständige war dann im Rahmen der mündlichen Verhandlung angehört worden. Weder die im Streitfall angewandten Therapien noch das interdisziplinäre Behandlungskonzept oder die Notwendigkeit, sich als Patient beim vorübergehenden Verlassen der Einrichtung abzumelden, sprächen für eine Krankenhausbehandlung, so der Sachverständige. Letztlich seien beide Aufenthalte aus seiner Sicht als das zu bewerten, was im medizinischen Versorgungsalltag heutzutage als „Rehabilitation“ gelte.
Bei beiden Einrichtungen handele es sich um anerkannte Rehakliniken. Für die Amputationsnachbehandlung, namentlich in Fällen eines – bei der Klägerin jeweils diagnostizierten – chronischen Schmerzzustandes am Amputationsstumpf begebe sich der Patient typischerweise in Einrichtungen wie die beiden hier in Streit stehenden, so der Sachverständige.
Damit werde jedoch deutlich, dass der Sachverständige die beiden streitgegenständlichen stationären Aufenthalte – anders als es sein schriftliches Gutachten zunächst vermittelt hatte – letztlich nicht als „Kur- und Sanatoriumsbehandlung“ verstanden wissen möchte, behauptete das OLG.
Ein allgemeiner Ausschluss für alle medizinisch als solche angesehenen Rehabilitationsmaßnahmen sei in MB/KK § 5 Abs. 1 d) nicht geregelt. Da die einzig in Betracht kommende „Kur- und Sanatoriumsbehandlung“ vom Senat im Streitfall nicht zweifelsfrei festgestellt werden könne, greife der Risikoausschluss nicht; es liegen zwei die Erstattungspflicht der beklagten Versicherung auslösende Versicherungsfälle vor.
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden
