„Die schwierige Schnittstelle von Medizin und Recht“ in der Beurteilung psychischer Störungen in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung beschreibt der Fachanwalt für Versicherungsrecht Kai-Jochen Neuhaus in der Fachzeitschrift „Versicherungsrecht“. So muss etwa die Beschwerdenschilderung des...
Berlin, 19. November 2021 – Bereits seit Oktober 2020 können Ärztinnen und Ärzte auch mittels Videosprechstunde die Arbeitsunfähigkeit von Versicherten feststellen. Allerdings gilt dies bislang nur für die Versicherten, die in der Arztpraxis bereits bekannt sind. Zukünftig können auch Patientinnen und Patienten per Videosprechstunde krankgeschrieben werden, die der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt unbekannt sind. Einen entsprechenden Beschluss hat der Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) heute gefasst. Unterschiede gibt es jedoch bei der Dauer der erstmaligen Krankschreibung: Für in der Arztpraxis unbekannte Versicherte ist diese bis zu 3 Kalendertage möglich, für bekannte Versicherte bis zu 7 Kalendertage.
Für schwer psychisch erkrankte Erwachsene mit einem komplexen ärztlichen wie therapeutischen Behandlungsbedarf gibt es künftig ein neues Angebot der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschloss heute in einer neuen Richtlinie die Details für diese koordinierte und strukturierte Versorgung (KSVPsych-RL). Ziel ist es, alle für die Versorgung im Einzelfall benötigten Gesundheitsberufe zu vernetzen, um Betroffenen schnell und bedarfsgerecht zu helfen. Das schließt auch Hilfen ein, wenn Patientinnen und Patienten zwischen stationärer und ambulanter Versorgung wechseln müssen. Bezugs- und Koordinationspersonen für die jeweiligen Patientinnen und Patienten kommt dabei eine besondere Aufgabe im Netzverbund zu.
Berlin, 19. August 2021 – Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat heute die Versicherteninformation zum vorgeburtlichen Bluttest auf Trisomien beschlossen. Sie soll als fester Bestandteil der ärztlichen Aufklärung und Beratung von schwangeren Frauen in begründeten Einzelfällen zum Einsatz kommen. Die Frauen sollen möglichst gut informiert gemeinsam mit ihrer Ärztin oder ihrem Arzt darüber entscheiden, ob sie in ihrer individuellen Situation einen nichtinvasiven Pränataltest (NIPT) auf Trisomien 13, 18 oder 21 durchführen wollen. Zeitgleich mit der Versicherteninformation wird auch der bereits 2019 gefasste Beschluss des G-BA in Kraft treten, der den Bluttest auf Trisomien künftig in begründeten Einzelfällen und nach ärztlicher Beratung als neue Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung einstuft. Voraussichtlich ab Frühjahr 2022 können der Bluttest und die Versicherteninformation eingesetzt werden.
Stellen Versicherte bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen, muss die Krankenkasse hierüber innerhalb kurzer Fristen entscheiden. Versäumt sie diese Fristen, gilt die Leistung als genehmigt (§ 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V). Wie der 1. Senat des Bundessozialgerichts am 26. Mai 2020 (Aktenzeichen B 1 KR 9/18 R) unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden hat, begründet die Genehmigungsfiktion keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung. Sie vermittelt dem Versicherten (nur) eine vorläufige Rechtsposition. Diese erlaubt es ihm, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Das bewirkt die vom Gesetzgeber beabsichtigte Verfahrensbeschleunigung und sanktioniert verspätete Entscheidungen der Krankenkasse. Sie muss die Kosten der selbstbeschafften Leistung nämlich auch dann erstatten, wenn nach allgemeinen Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung kein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht. Dies gilt allerdings nur dann, wenn der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung "gutgläubig" war. Gutgläubig war er dann, wenn er weder Kenntnis noch grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des Anspruchs hatte. Die eingetretene Genehmigungsfiktion ist kein Verwaltungsakt und schließt das Verwaltungsverfahren nicht ab. Die Krankenkasse ist deshalb weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den Leistungsantrag zu entscheiden. Die durch die Genehmigungsfiktion eröffnete Möglichkeit der Selbstbeschaffung endet, wenn über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden worden ist oder sich der Antrag anderweitig erledigt hat. Die bestandskräftige Entscheidung über den Leistungsantrag vermittelt dem Versicherten positive Kenntnis darüber, ob er die beantragte Leistung beanspruchen kann. Während eines laufenden Widerspruchs- oder Gerichtsverfahrens bleibt das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen, erhalten, solange der Versicherte gutgläubig ist.
Der Reha-Träger trägt die Kosten, wenn ein Krankenhaus einen Versicherten weiterbehandelt, der aus medizinischen Gründen nicht mehr stationärer Krankenhausbehandlung bedarf, sondern nur noch stationärer medizinischer Reha, aber jedenfalls stationärer medizinischer Versorgung. Das hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts heute entschieden und die Revision der klagenden Krankenkasse zurückgewiesen (Aktenzeichen B 1 KR 13/19 R).
Entscheidet eine Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation und lehnt sie es ab, dem Leistungsberechtigten die deswegen fiktiv genehmigte Leistung als Naturalleistung zur Verfügung zu stellen, hat sie dem Leistungsberechtigten die hierdurch entstandenen Kosten zu erstatten, auch wenn er sich eine entsprechende Leistung im Ausland selbst beschafft. Dies hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts am heutigen Tag entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 1/18 R).
Prüft ein Arbeitnehmer, bevor er mit dem Auto zur Arbeit fährt, ob die Fahrbahn glatt istund verletzt sich auf dem Rückweg zu seinem Auto, liegt darin kein versicherter Arbeitsunfall. Dies hat der 2. Senat des Bundessozialgerichts am heutigen Tag entschieden (Az.: B 2 U 3/16 R).
