Den Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung (PKV) muss häufig Stellung nehmen zu Fragen der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung. Die Versicherten wenden sich an den Ombudsmann, weil der Versicherer eine angedachte oder bereits durchgeführte Therapie nicht für medizinisch notwendig hält.
Allerdings können im kostenlosen Ombudsmann-Verfahren keine kostenintensiven ärztlichen Gutachten eingeholt werden. Selbst wenn dies möglich wäre, würde es sich hierbei auch nur um eine weitere Fachmeinung ohne Bindungswirkung handeln. Der Ombudsmann prüft daher, ob dem Antragsteller willkürlich Leistungen vorenthalten wurden oder ob die Entscheidung des Versicherers auf sachfremden Erwägungen beruht.
Im aktuellen Tätigkeitsbericht des Ombudsmanns für das Jahr 2025 werden dazu zwei interessante Fälle geschildert:
PSMA-PET/CT beim Prostatakarzinom
Bei dem Antragsteller war ein Prostatakarzinom diagnostiziert worden. Der behandelnde Urologe hatte zur weiteren Abklärung eine Untersuchung mittels PSMA-PET/CT empfohlen. Die Kosten für diese Untersuchung in Höhe von ca. 3.400 € übernahm der Versicherer jedoch mangels medizinischer Notwendigkeit nicht. Daraufhin wandte sich der Antragsteller an den Ombudsmann.
Die PSMA-PET/CT ist eine sehr genaue Diagnosemethode, mit der beispielsweise bereits kleine Streuherde eines Prostatakarzinoms in Lymphknoten oder Knochen dargestellt werden können, die mit den klassischen bildgebenden Verfahren wie MRT oder CT noch nicht erkannt werden können. Insoweit ergänzt die PSMA-PET/CT die herkömmlichen bildgebenden Verfahren.
Die Frage ist nun, in welchen Fällen diese spezielle diagnostische Untersuchung medizinisch notwendig ist und somit die Kosten vom Versicherer zu erstatten sind, so der Ombudsmann. Der Versicherer hatte hierfür einen medizinischen Beratungsdienst hinzugezogen, um eine Prüfung des konkret vorliegenden Sachverhalts vorzunehmen. Sowohl der Versicherer als auch der medizinische Berater verwiesen auf die S3-Leitlinie Prostatakarzinom, in der differenziert aufgeführt wird, welche Diagnostik in welchem Stadium nachgewiesen wirksam ist und damit empfohlen wird.
Danach ist die PSMA-PET/CT-Untersuchung insbesondere bei einem Hochrisiko-Prostatakarzinom indiziert, da bei diesem die Wahrscheinlichkeit von Metastasen erhöht ist. Das Risikoprofil der hier durchgeführten Erstdiagnose ergab jedoch, dass bei dem Antragsteller kein hohes Risikoprofil vorlag und somit eine weitere Diagnostik mittels PSMA-PET/CT nicht medizinisch notwendig war.
Im Verfahren ließ sich nicht klären, ob der behandelnde Arzt seinen Patienten vor Behandlungsbeginn darauf aufmerksam gemacht hatte, dass die Kosten der Behandlung möglicherweise nicht vom Versicherer übernommen werden. Vor diesem Hintergrund begrüßte der Ombudsmann die Entscheidung des Versicherers, in diesem Fall eine gütliche Einigung herbeiführen zu wollen und 30 % der angefallenen Kosten zu erstatten.
Ergänzend anzumerken ist, dass in diesem Fall die Bedeutung des (von der Krankenversicherung beauftragten) medizinischen Beratungsdienstes, d. h. des privatärztlichen medizinischen Sachverständigen, erkennbar wird.
Brustwarzenrekonstruktion mittels Tätowierung
Einer Antragstellerin waren aufgrund einer Brustkrebserkrankung die Brustdrüsen entfernt und infolgedessen die Rekonstruktion der Brustwarze ärztlich angeraten worden. Da eine plastische Rekonstruktion nicht möglich war, wurde die Antragstellerin von den behandelnden Ärzten an ein Tattoo-Studio verwiesen, das sich auf derartige Nachbildungen, sog. Mikropigmentationen, spezialisiert hatte.
Der Versicherer lehnte eine volle Kostenerstattung der Rechnung des Tattoo-Studios jedoch unter Verweis auf die vertraglich vereinbarten Regelungen ab, wonach ausschließlich Ärzte und Heilpraktiker als Leistungserbringer aufgeführt sind. Er beteiligte sich an den Kosten der Behandlung jedoch entgegenkommend in Höhe der Aufwendungen, die nach der GOÄ für eine Brustwarzenrekonstruktion vorgesehen sind. Dabei handelte es sich aber nur um einen Bruchteil der für die Tätowierung tatsächlich entstandenen Kosten. Die Antragstellerin wandte sich daher an den Ombudsmann mit dem Ziel, eine vollständige Kostenerstattung zu erreichen.
Tätowierer gehören nicht zu den vom vereinbarten Versicherungsschutz umfassten Leistungserbringern; allein aus diesem Grund besteht keine Leistungspflicht des Versicherers, erklärte der Ombudsmann. Darüber hinaus fehlt es an der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung. Der Ombudsmann konnte die Vorgehensweise des Versicherers aus rechtlicher Sicht daher nicht beanstanden, auch wenn die fehlende Pigmentierung der Brustwarze unter kosmetischen Gesichtspunkten als problematisch anzusehen war.
Der Ombudsmann wandte sich im Rahmen des Schlichtungsverfahrens daher nochmals an den Versicherer und bat um Prüfung einer weiteren Kulanzzahlung – dies vor dem Hintergrund, dass es sich um ein Tattoo-Studio handelte, welches sich auf Brustwarzenrekonstruktionen spezialisiert hatte und damit über eine besondere Erfahrung auf diesem Gebiet verfügte. Der Versicherer erhöhte schließlich seine Leistungen entgegenkommend um einen weiteren Betrag.
https://www.pkv-ombudsmann.de/w/files/pdf/taetigkeitsbericht2025.pdf
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden
