Zusammenfassung
Die Umsetzung der Gliedertaxe, des Kerns der Privaten Unfallversicherung, durch ärztliche Gutachter war über Jahrzehnte hinweg Gegenstand einer kontroversen Diskussion. 2009 fand das Konzept von Schröter/Ludolph die Zustimmung von DGU und DGOOC und wurde zur herrschenden Meinung. Dieses Konzept, juristisch nicht begleitet, war zwar in sich schlüssig, jedoch in einem, wenn auch geringen, Teilbereich fehlerbehaftet durch einen Verstoß gegen das Prinzip der Abstraktion der Gliedertaxe, die ausschließlich die Funktionseinbuße in Bezug auf die betroffene Gliedmaße bemisst und abstrahiert von der konkreten Beeinträchtigung des Versicherten durch die unfallbedingte Gesundheitsschädigung.
Die Bemessung der Prognose nach künstlichem Gelenkersatz bedurfte der Überarbeitung einmal wegen der Fortschritte der ärztlichen Kunst in den letzten 17 Jahren, zum anderen wegen des Verstoßes gegen den Grundsatz, dass der Bemessung nur die Tatsachen zu Grunde zu legen sind, die zum Ende des 3. Unfalljahres vorliegen, wobei diese Interpretation des VVG und der AUB höchstrichterlich bisher nicht entschieden ist.
Schlüsselwörter Bemessungsempfehlungen – Gliedertaxe – Abstraktion – künstlicher Gelenkersatz – Prognose
MedSach 122 3/2026: 158–163
The assessment recommendations of private accident insurance
Abstract
The implementation of the disability rating scale, the core of private accident insurance, by medical experts has been the subject of controversial discussion for decades. In 2009, the Schröter/Ludolph concept was approved by the DGU and DGOOC and became the prevailing opinion. This concept, which had no legal basis, was coherent in itself, but was flawed in one small area due to a violation of the principle of abstraction of the disability rating scale, which measures and abstracts exclusively the loss of function in relation to the affected limb and abstracts from the specific impairment of the insured person due to the accident-related damage to health.
The assessment of the prognosis after artificial joint replacement needed to be revised, firstly because of advances in medical science over the last 17 years. Secondly, however, it violated the principle that the assessment should be based only on the facts available at the end of the third accident year, although this interpretation of the VVG and the AUB has not yet been decided by the highest court.
Keywords Assessment recommendations – disability rating – abstraction – artificial joint replacement – prognosis
Rückblick
Auf Anregung des Arztes für Orthopädie Professor Dr. med. Rompe, der über viele Jahre ein Mentor der ärztlichen Begutachtung war, sowohl als Autor als auch als Leiter des Arbeitskreises „Sozialmedizin und Begutachtungsfragen“ der DGOOC (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie), entwickelten Schröter und Ludolph in den Jahren 2006 bis 2009 Bemessungsempfehlungen für Unfallfolgen in der Privaten Unfallversicherung. Nachdem die dafür zuständigen Gremien der damaligen Fachgesellschaften DGU (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie) und DGOOC diesen zugestimmt hatten, wurden sie 2009 veröffentlicht und fanden sich ab diesem Zeitpunkt nach und nach in den Standardwerken der ärztlichen Begutachtung – getragen von dem verständlichen Wunsch nach Rechtssicherheit, da bis zu diesem Zeitpunkt unterschiedliche Empfehlungen konkurrierten. Es fehlte jedoch sowohl zu Beginn als auch in der Folgezeit über viele Jahre jeder Ansatz einer kritischen Überprüfung, die insofern zu erwarten gewesen wäre, da die Empfehlungen ausschließlich auf ärztlich-gutachtlichem Sachverstand beruhten. Die Gliedertaxe der AUB (Allgemeine Unfallversicherungs-Bedingungen), über die ca. 80 % der Versicherungsfälle zu regulieren sind, ist jedoch ein Konstrukt, das auf einem juristischen Unterbau beruht, was hätte diskutiert und beachtet werden müssen.
Die von Schröter/Ludolph entwickelten Bemessungsempfehlungen erfuhren ab dem Jahr 2021 eine Überarbeitung/Neufassung unter der Federführung der FGIMB (Fachgesellschaft Interdisziplinäre Medizinische Begutachtung) und unter Mitwirkung interessierter Kollegen aus Österreich und der Schweiz sowie der Delegierten der sich mit Invalidität beschäftigenden Fachgesellschaften außerhalb der Unfallchirurgie und Orthopädie. Im Jahr 2024 wurden die ursprünglichen Bemessungsempfehlungen aus 2009 von Ludolph, nach dem leider viel zu frühen Tod von Herrn Dr. Schröter ohne dessen Beteiligung, zurückgenommen. Nachdem eine Überprüfung bereits zuvor zwischen den beiden Autoren der Bemessungsempfehlungen 2009 besprochen war, erfolgte die Rücknahme der während 14 Jahren weitestgehend akzeptierten und Rechtssicherheit bietenden und damit die herrschende Meinung darstellenden Bemessungsempfehlungen vor allem aus zwei Gründen:
- Die Bemessungsempfehlungen aus 2009 entsprachen in Teilbereichen nicht dem Abstraktionsprinzip, das eines der beherrschenden Merkmale der Gliedertaxe der AUB ist, was leider unbemerkt blieb, da die Werte in sich schlüssig waren und deshalb überzeugten.
- Sie dehnten – leider nicht juristisch beraten und in der Folgezeit auch unter rechtlichen Gesichtspunkten nicht breit diskutiert – die Prognose speziell bei künstlichem Gelenkersatz bis zum Ende der statistischen Lebenserwartung aus, was vor dem Hintergrund der Beweisanforderungen des Zivilrechts, von § 180 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) und Ziff. 2.1.1.1 AUB 2020, wobei auch die älteren AUB eine vergleichbare Regelung enthielten, zwingend der Diskussion bedurft hätte.
Abstraktionsprinzip
Die Mehrzahl von Unfällen und ihre Folgen betreffen die Gliedmaßen. Die Gliedertaxe, ein Begriff, dessen Herkunft offen ist und der bis zu dessen Übernahme in die AUB 2014 (Ziff. 2.1.2.2.1 AUB 2014) zwar allgemein gebräuchlich war, jedoch weder im VVG noch in den AUB auftauchte, ist eine Sonderregelung, ein Angebot an die Versicherten, das mit der Bemessung von Unfallfolgen außerhalb der Gliedertaxe nicht vergleichbar ist. Außerhalb der Gliedertaxe ist nach Vorgabe gewisser Grundsätze die unfallbedingte Gesundheitsschädigung (Nr. 2.1.2.2.2 AUB 2020) insgesamt „ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten“ zu bemessen. Demgegenüber gibt die Gliedertaxe, wie bereits der Name sagt, für bestimmte dort ausdrücklich benannte Gesundheitsschädigungen Taxen vor, die nicht nach „medizinischen Gesichtspunkten“ bemessen sind und die sich ausschließlich aus der Vereinbarung der Vertragsparteien erklären. Die Gliedertaxe ermöglicht durch die Vorgabe von Taxen erst das Massengeschäft der Privaten Unfallversicherung. Von daher ist der „Wertungswiderspruch“ entgegen dem OLG Karlsruhe (Urteil vom 30.12.2016 – 12 U 97/16) zu Unfallfolgen außerhalb der Gliedertaxe in den AUB offensichtlich und gewollt.
Diese Aussage geriet ins Wanken, nachdem der BGH (Urteil vom 01.04.2015 – IV ZR 104/13) den Standpunkt vertreten hat, die Schulter zähle nicht zum Arm, ein Standpunkt der rein versicherungsrechtlich begründet wurde, also nicht von ärztlich-gutachtlichem Sachverstand beeinflusst war. Diese Rechtsprechung bezieht sich auf die AUB ab 2014, die (wie die AUB 2020) nicht mehr lauten „Arm im Schultergelenk“, sondern nur noch den „Arm“ anführen (Ziff. 2.1.2.2.1 AUB 2020) und diesen unverändert mit 70 % der vereinbarten Versicherungssumme bemessen. Nachdem die Schulter außerhalb der Gliedertaxe unter rein „medizinischen Gesichtspunkten“ nur minimal bemessen werden konnte (z. B. Ludolph 2022), hat zunächst das OLG Karlsruhe (Urteil vom 30.12.2016 – 12 U 97/16) – im Bemühen, die Entscheidung des BGH zu „korrigieren“ – die These aufgestellt, die Bemessung innerhalb und außerhalb der Gliedertaxe müsse zu vergleichbaren Ergebnissen führen, es dürfe also keinen „Wertungswiderspruch“ geben. Der BGH (Beschluss vom 27.09.2017 – IV ZR 511/15) hat dann diese These übernommen:
„Gleichwohl ist der Tatrichter nicht gehindert, bei einer Schädigung, die zwar im Halswirbelbereich ihren Sitz hat, sich unter anderem auf die Schulter, letztlich aber vorwiegend auf die Funktionsfähigkeit eines Armes auswirkt, im Rahmen der Invaliditätsbemessung für nicht in der Gliedertaxe aufgeführte Körperteile (hier nach § 2 Nr. 1.2 Buchst. c AUB 99-L), die Wertungen der Gliedertaxe in deren entsprechender Anwendung heranzuziehen, um Wertungswidersprüche zu den pauschalierten Invaliditätsgraden der Gliedertaxe zu vermeiden.“
Der BGH hat es also vermieden, seine Rechtsprechung zu korrigieren bzw. zu konkretisieren und dies den „Tatrichtern“ überlassen.
Tatsächlich bestehen jedoch eklatante „Wertungswidersprüche“ zwischen der Bemessung innerhalb und außerhalb der Gliedertaxe. Ein Beispiel:
Der Verlust eines Auges ist in den AUB 2020 – unverändert seit den AUB 88 – mit 50 % der Versicherungssumme vereinbart. Eine Bemessung der Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit „ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten“ (Ziff. 2.1.2.2.2 AUB 2020), also außerhalb der Gliedertaxe, würde 50 % Invalidität nicht annähernd erreichen. Entsprechend war der Verlust eines Auges bis zu den AUB 88 mit einer Invalidität von 30 % vereinbart. Dies führte jedoch zu rechnerischen Schwierigkeiten, wenn beide Augen betroffen waren. Deshalb wurde ab den AUB 88 der Augenwert mit 50 % vereinbart. Dies zeigt bereits, dass die Vereinbarungen (Vorgaben) innerhalb der Gliedertaxe nicht „medizinischen Gesichtspunkten“ entsprechen. Dazu darf unterstützend auf die Einschätzung der MdE in der Gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII) verwiesen werden. Dort wird die MdE (Minderung der Erwerbsfähigkeit) bei Verlust eines Auges mit 25 % eingeschätzt (MdE-Erfahrungswerte). Der GdB (Grad der Behinderung; SGB IX) beträgt bei „vollständigem Verschluss eines Auges“, also bei vollständigem Verlust des Sehvermögens auf einem Auge, 30 (Versorgungsmedizinische Grundsätze B4.4). Diese Werte, die die Erwerbsfähigkeit bzw. den Grad der Behinderung betreffen, liegen also deutlich unter 50 % Augenwert der Gliedertaxe in den AUB. Sie verdeutlichen, dass ein Vergleich der in der Gliedertaxe vereinbarten Werten mit Werten, die „ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten“ ermittelt werden, nicht möglich ist. So richtig das Ergebnis des OLG Karlsruhe ist, so angreifbar ist dessen Begründung. Die Gliedertaxe weist eklatante „Wertungswidersprüche“ zur Bemessung außerhalb derselben auf.
Die in den AUB vereinbarten Taxen berücksichtigen im Bereich der Gliedmaßen keine Prothesen, keine Orthesen, keine Schuhzurichtungen oder sonstige Hilfsmittel, die die von den Unfallfolgen ausgehende Funktionsbeeinträchtigung mindern.
Die Gliedertaxe ermöglicht das Massengeschäft. Sie „schließt somit für die in ihr genannten Verletzungen die Bewertung nach allgemeinen Grundsätzen aus“ (Grimm 2013). Sie abstrahiert von der konkreten Beeinträchtigung des Versicherten durch die unfallbedingte Gesundheitsschädigung. Es kommt nicht darauf an, ob der unfallbedingte Beinverlust einen Versicherten trifft, der bereits zuvor das andere Bein verloren hat, dessen Rest-Bein sozusagen vergoldet war, oder einen Versicherten, der wegen einer Herzkrankheit rollstuhlpflichtig ist und die Funktion der Beine kaum abruft. Es ist irrelevant, welche Bedeutung das Bein für den Versicherten hat. Sie generalisiert zudem. Der Beruf des Versicherten, seine Lebensstellung und auch sein Alter sind irrelevant. Es kommt also nicht darauf an, ob er beruflich oder in seiner Freizeit auf die Funktion der Beine angewiesen ist. Maßgeblich ist allein die Funktionsbeeinträchtigung der in der Gliedertaxe der AUB aufgeführten Gliedmaßen und Sinnesorgane. Dazu:
BGH, Urteil vom 10.10.1966 – II ZR 252/64: „Diese von den besonderen Verhältnissen des Versicherten absehende Betrachtungsweise hat auch ihren guten Sinn. Das Recht der Vertrags-Versicherung ist weit stärker als etwa das der Sozialversicherung von dem Gedanken der Gefahrengemeinschaft und den Grundsätzen der gleichmäßigen Behandlung der Versicherten und der Prämiengerechtigkeit geprägt, die es erfordern, möglichst gleichartige Risiken zusammenzufassen und zu gleicher Prämie bei grundsätzlich gleichen Leistungen zu versichern.“
Entscheidend für die Interpretation des Begriffs Funktionsbeeinträchtigung ist also die Festlegung, was unter dem Begriff Funktion zu verstehen ist. Das Wort „Funktion“ hat mehrere Bedeutungen. Bezogen auf die Gliedertaxe ist die Einsatzfähigkeit gemeint, die geprägt wird durch die Beweglichkeit und Belastbarkeit. Während der Begriff „Gebrauchsunfähigkeit“ (AUB 61), der auch in aktuellen Veröffentlichungen noch auftaucht (Schiltenwolf 2024, Dresing 2025), so verstanden werden kann, dass er auf den Gebrauch, den tatsächlichen Einsatz einer Gliedmaße Bezug nimmt, ist der Begriff Funktionsbeeinträchtigung (AUB 88 ff.) durch die Anatomie und die (abstrahierte) Funktion geprägt. Dies wurde in den Bemessungsempfehlungen von Schröter/Ludolph nicht ausreichend berücksichtigt, wobei dies im Jahr 2009 auch nicht thematisiert und in der Folgezeit nicht hinterfragt wurde. Schröter und Ludolph maßen den Mittelgelenken (Ellenbogengelenk und Kniegelenk) eine besondere funktionelle Bedeutung zu vor dem Hintergrund, dass diese im Allgemeinen an den meisten Bewegungen beteiligt sind. Sie berücksichtigten also unter dem Oberbegriff Funktionsbeeinträchtigung die Häufigkeit, mit der Bewegungen abgerufen werden. Dass dies kein Gesichtspunkt für die Umsetzung der Gliedertaxe ist, dazu darf Bezug genommen werden auf die Gliedertaxe selbst, die nicht einmal berücksichtigt, ob Bewegungen überhaupt abgerufen werden.
Zur reinen Funktion wurden dann unter der Federführung der FGIMB umfangreiche Untersuchungen durchgeführt. Die „Sektion Begutachtung“ der DGOU (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie) vertritt mit minimalen Änderungen die Bemessungsempfehlungen von Schröter/Ludolph. Das ist insofern bedauerlich, als nunmehr erneut unterschiedliche Bemessungsempfehlungen existent sind, was von 2009 bis 2023 vermieden wurde. Keine Argumente sind jedoch, dass die Bemessungsempfehlungen maßgeblich seien, die für den Versicherten günstiger seien, und dass die Mitgliedschaft in der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) ein Qualitätsmerkmal für die Bemessungsempfehlungen sei.
Das Ergebnis der Untersuchungen zur Funktion wurde niedergelegt in den Bemessungsempfehlungen der FGIMB, über die im Herbst 2023 abgestimmt wurde und die einstimmig angenommen wurden, wobei Vertreter der „Sektion Begutachtung“ der DGOU nicht mitgestimmt haben.
Was unter rein funktionellen Überlegungen verstanden wird, dazu nachfolgendes Beispiel:
Der 98-jährige Versicherte, schwer herzkrank, ist zur Fortbewegung auf den Rollstuhl angewiesen. Er stürzt aus diesem und erleidet einen Oberschenkelhalsbruch, der unter Berücksichtigung der schweren Herzkrankheit konservativ behandelt wird.
Der Versicherte rief und ruft die Funktion der Beine – Gehen und Stehen – krankheitsbedingt und letztlich auch altersbedingt nur minimal ab. Davon wird jedoch abstrahiert. Die Bemessung der verbliebenen Funktionseinbuße erfolgt nach den gleichen Regeln wie z. B. diejenige bei einem 20-jährigen Fußballspieler mit der gleichen Unfallfolge. Bemessen wird ausschließlich die Funktion des Beins. Es wird also abstrahiert von den konkreten Auswirkungen der Unfallfolgen auf den Versicherten und generalisiert in Bezug auf Beruf, persönlichen Neigungen und Alter.
Auf den Unterschied zwischen der Bemessung innerhalb und außerhalb der Gliedertaxe ist nochmals wie folgt hinzuweisen:
- Maßstab der Bemessung innerhalb der Gliedertaxe (Ziff. 2.1.2.2.1 AUB 2020) sind „ausschließlich die hier genannten Invaliditätsgrade“.
- Maßstab der Bemessung außerhalb der Gliedertaxe (Ziff. 2.1.2.2.2 AUB 2020) ist demgegenüber die Beeinträchtigung der „körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit“, wobei Maßstab „eine durchschnittliche Person gleichen Alters und Geschlechts“ ist. Die Bemessung erfolgt ausschließlich nach „medizinischen“, ärztlich-gutachtlichen, „Gesichtspunkten“.
Zu 1: Bei dem 98-jährigen Versicherten, der einen Oberschenkelhalsbruch erlitten hat, erfolgt kein Vergleich mit einer durchschnittlichen Person gleichen Alters. Abstrahiert wird zudem vom Verlust an „körperlicher Leistungsfähigkeit“, die unfallfremd relevant nicht mehr vorhanden gewesen sein dürfte. Für den schwer herzkranken Versicherten ist die Funktion der Beine weitgehend irrelevant. Bemessen wird nach der Gliedertaxe dennoch abstrahierend „ausschließlich“ nach den „hier“ (in der Gliedertaxe) genannten Invaliditätsgraden die Funktionseinbuße im Bereich des verletzten Beins bezogen auf den in den AUB vereinbarten Beinwert von 70 % (Ziff. 2.1.2.2.1 AUB 2020). Gegenstand der Begutachtung ist also nur die Funktion des Beins und nicht die Leistungsfähigkeit des gesamten Versicherten.
Zu 2: Der Versicherte, 98 Jahre alt, erleidet unfallbedingt einen geschlossenen Rippenserienbruch links mit Blut- und Luftansammlung im Rippenfellraum links (Hämatopneumothorax) mit dauernder Auswirkung auf die Lungenfunktion. Dies führt grundsätzlich dazu, dass z. B. keine schweren Lasten mehr gehoben und getragen werden können. Ein Vergleich mit einem „durchschnittlichen“ 98-Jährigen ergibt, dass ihm diese Funktionen altersbedingt nicht mehr zur Verfügung stehen. Sie können deshalb auch unfallbedingt nicht entfallen. Die unfallbedingte Invalidität fällt dementsprechend – „ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten“ (Ziff. 2.1.2.2.2 AUB 2020) – gering aus. Gegenstand der Begutachtung ist also die Leistungsfähigkeit des zu begutachtenden Versicherten - gemessen an der Leistungsfähigkeit einer „durchschnittlichen Person gleichen Alters und Geschlechts“.
Zu beiden Fällen sind jedoch ggf. zusätzlich die Vorinvalidität (Ziff. 2.1.2.2.3 AUB 2020) und die Mitwirkung (Ziff. 3.2 AUB 2020) zu diskutieren und zu beachten.
Prognose – Welche Tatsachen können der Prognose zu Grunde gelegt werden?
Abgesehen von der besonderen Problematik beim künstlichen Gelenkersatz ging und geht die gutachtliche Praxis teilweise auch derzeit noch davon aus, dass alle zum Ende des 3. Unfalljahres voraussehbaren späteren Entwicklungen zu berücksichtigen sind, auch wenn der genaue Zeitpunkt ihres Eintritts noch nicht feststellbar ist. Indizien werden als ausreichend angesehen, um den weiteren positiven oder negativen Verlauf vorauszusagen bzw. erkennen zu lassen. Am Ende der 3-Jahresfrist wird eine Prognose abgegeben über die mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zukünftige Entwicklung der Unfallfolgen.
Der Versicherte, 25 Jahre alt, erleidet unfallbedingt einen Sprunggelenksverrenkungsbruch. Er beantragt nach der Erstbemessung eine Neubemessung. Zu diesem Zeitpunkt – kurz vor Ablauf des 3. Unfalljahres – kommen bildgebend umformende Veränderungen (Arthrose) zur Darstellung. Es fehlen jedoch dadurch bedingte Funktionseinbußen.
Bei diesem Fallbeispiel wurde und wird die Weiterentwicklung der Arthrose unter bestimmten Voraussetzungen über das 3. Unfalljahr hinaus in die Bemessung der Invalidität einbezogen mit 1/20 bis 2/20 Beinwert (Schröter/Ludolph 2009). Es wurde und wird also davon ausgegangen, dass die Arthrose zukünftig zu Funktionseinbußen führen wird, was möglicherweise, wahrscheinlich oder gar hinreichend wahrscheinlich (§ 287 ZPO) zutreffen kann. Es stellt sich jedoch folgende Frage:
- Ist in die Bemessung der Invalidität die über das 3. Unfalljahr hinausgehende mögliche bis hinreichend wahrscheinliche Entwicklung miteinzubeziehen?
Diese Frage wurde von den ärztlichen Gutachtern – wie zuvor aufgezeigt – bisher weitestgehend bejaht, wobei Hinweise auf die weitere negative Entwicklung, das heißt die bildgebend erkennbare
Arthrose zum Ende des 3. Unfalljahres, ausreichend waren. Eine höchstrichterliche Entscheidung zu dieser Frage fehlt bisher. Das OLG Frankfurt (Urteil vom 30.11.2005 – 7 U 178/04) hat in einem vergleichbaren Fall wie folgt argumentiert:
„Der Senat geht davon aus, dass bei der gerichtlichen Entscheidung über den Invaliditätsgrad nur Tatsachen zu berücksichtigen sind, die innerhalb von drei Jahren vom Unfalltag abgerechnet erkennbar gewesen sind (§ 11 Abs. 4 AUB 88). Nachträgliche Verbesserungen oder Verschlechterungen sind nicht zu berücksichtigen.“
Dies kann dahingehend interpretiert werden, dass der Bemessung der Gesundheitsschädigung nur die Tatsachen zu Grunde zu legen sind, die zum Ende des 3. Unfalljahres vorliegen. Eine vermeintlich höchstrichterliche Entscheidung liegt jedoch vor für das Nachbarland Österreich (OGH, Urteil vom 30.05.2007 – 7 Ob 63/07a). Die AUVB (Allgemeine Bedingungen für die Unfallversicherung für Österreich) 2024 – aber auch entsprechend die vorangehenden AUVB – definieren die „dauernde Invalidität“ wie folgt (Abschnitt B, Artikel 7, 2):
„Die versicherte Person ist durch den Unfall auf Lebenszeit in ihrer körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit (Invalidität) beeinträchtigt, wobei die Invalidität innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten sein muss.“
Der OGH (Oberste Gerichtshof) führt dazu aus:
„Sie“, die Ausschlussfrist, „bewirkt, dass bis zu einem bestimmten Stichtag der Antrag auf Neubemessung zur Feststellung des endgültigen Invaliditätsgrades zu stellen ist und dass spätere Änderungen weder zum Vorteil noch zum Nachteil eines der Beteiligten wirken sollen (…). Die Bestimmung kann zum Nachteil beider Parteien wirken, je nachdem, ob sich der Gesundheitszustand nach dem Stichtag verbessert oder verschlechtert.“
Das klingt wie ein Verzicht auf prognostische Überlegungen nach Ablauf des „Stichtags“. Da das Urteil diese Frage jedoch nicht zum Gegenstand hatte – streitig war der Risikoausschluss von „seelischen Fehlhaltungen“ und eine Versäumung der Frist zur Neubemessung von Unfallfolgen, also nicht die grundsätzliche Frage, ob eine Leistungsfähigkeit „auf Lebenszeit“ eine Prognose „auf Lebenszeit“ voraussetzt –, fragt sich, ob dieser Rückschluss gerechtfertigt ist. Der Ausschluss prognostischer Überlegungen nach Ablauf des Stichtags, in Österreich zum Ablauf des vierten Unfalljahres, wird – unter Hinweis auf dieses Urteil – in Österreich praktiziert. Überlegungen zu fraglichen negativen Veränderungen im Rahmen eines wiederholten Austausches eines künstlichen Gelenkersatzes in der Zukunft sind also unnütz. Dies kann, mit aller Vorsicht aufgrund der aufgezeigten Bedenken, eine gewisse Unterstützung sein bei der Interpretation der AUB in Deutschland.
Maßgeblich für die Bemessung der Unfallfolgen ist grundsätzlich der Ablauf der Invaliditätseintrittsfrist. Das ist der Zeitpunkt, zu dem die Erstbemessung erfolgen sollte. Dieser Zeitpunkt ist für die Prognose jedenfalls dann maßgeblich, wenn keine Neubemessung beantragt wird. Diese kann bis zu 3 Jahre nach dem Unfall jährlich beantragt werden und zwar sowohl vom Versicherten als auch vom Versicherer (Ziff. 9.4 AUB 2020), wobei unverzichtbare Voraussetzung ist, dass eine Erstbemessung vorliegt. Ohne Erstbemessung gibt es keine Neubemessung. 15 Monate nach dem Unfall – oder wenn eine Neubemessung erfolgt ist, ab diesem Zeitpunkt – ist die Prognose zu stellen, also die Frage zum weiteren Verlauf. Entscheidend ist der „im Zeitpunkt des Ablaufes der Drei-Jahres-Frist ärztlich prognostizierbare Dauererfolg“ (BGH, Urteil vom 17.10.1990 – IV ZR 178/89). Dieser Satz beantwortet jedoch nicht folgende Frage:
- Hat die Bemessung der Invalidität nur den Zustand zu berücksichtigen, wie er zum Bemessungszeitpunkt gesichert ist, und von diesem ausgehend zum Ende des Prognosezeitraums zu erwarten ist? Bezieht sich die Prognose nur auf die Dauerhaftigkeit („Dauererfolg“) oder auch auf die weitere Entwicklung der Invalidität?
Hier scheiden sich die Geister. Die maßgeblichen Bestimmungen sind:
§ 180 VVG:
„Der Versicherer schuldet die für den Fall der Invalidität versprochenen Leistungen im vereinbarten Umfang, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist. Eine Beeinträchtigung ist dauerhaft, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung dieses Zustandes nicht erwartet werden kann.“
Ziff. 2.1.2.2 AUB 2020:
„Maßgeblich ist der unfallbedingte Gesundheitszustand, der spätestens am Ende des dritten Jahres nach dem Unfall erkennbar ist. Dies gilt sowohl für die erste als auch für spätere Bemessungen der Invalidität.“
Während Ziff. 2.1.2.2 AUB 2020 AUB auf den „am Ende des dritten“ Unfalljahres „erkennbaren“ Zustand abstellt, stellt § 180 VVG auf die Beeinträchtigung ab, die „voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird“. Weder VVG noch AUB lassen also Anhaltspunkte dafür erkennen, dass auch die weitere Entwicklung der Unfallfolgen zu berücksichtigen ist. Diese Interpretationsversuche anhand des Wortlauts der maßgeblichen Bestimmungen sind ein starkes Indiz dafür, den Zustand zu Grunde zu legen, wie er zum Ende des 3. Unfalljahres gesichert ist – vorausgesetzt dieser ist dauerhaft, heilt also nicht aus. Der Wortlaut erlaubt somit, die Prognose auf die Dauerhaftigkeit der bis zum Ende des 3. Unfalljahres manifesten Unfallfolgen zu beschränken.
Das Massengeschäft der Privaten Unfallversicherung, das in der Gliedertaxe seinen Niederschlag gefunden hat, spricht ebenfalls dafür, die Prognose auf die Dauerhaftigkeit der Befunde zu beschränken, die zum Zeitpunkt der Erstbemessung bzw. Neubemessung vorliegen und die weitere mögliche bis hinreichend wahrscheinliche Entwicklung der Unfallfolgen nicht zu berücksichtigen. Eine höchstrichterliche Entscheidung zu dieser Fragestellung liegt, wie bereits ausgeführt, bisher nicht vor. Verwiesen werden darf jedoch – mit aller Zurückhaltung – auf das „Kalkulationsinteresse“ (BGH, Urteil vom 01.04.2015 – IV ZR 104/13) des Versicherers, das in der Fristenregelung (Ziff. 2.1.1.2 AUB 2020), die dem „Ausschluss von Spätschäden“ dient, seinen Niederschlag gefunden hat (BGH, Urteil vom 16.12.1987 – IVa ZR 104/13). Die Private Unfallversicherung ist geprägt durch das Massengeschäft. Dieses verlangt den schnellen Abschluss, den die gesetzlichen Bestimmungen und die AUB ermöglichen. Dazu passt nicht die Berücksichtigung von fraglichen zukünftigen Entwicklungen.
Prognose – Die Bemessung nach künstlichem Gelenkersatz
In der Diskussion ist insbesondere die Bemessung der Invalidität nach unfallbedingtem künstlichen Gelenkersatz. Die Vorgaben von Schröter/Ludolph waren dazu im Jahr 2009 wie folgt:
„Endoprothesen: Es erfolgt eine Basisbewertung nach Funktion, zuzüglich eines Zuschlags für Minderbelastung/Lockerungsgefahr und zu erwartendem Prothesenwechsel abhängig vom Lebensalter.
Die Bemessung des Zuschlags (= Mindestsatz) orientiert sich an der derzeitigen Qualität endoprothetischer Versorgungen. Bei Schulter-, Ellenbogen- und Sprunggelenk-Endoprothesen sind jeweils um 1/20 höhere Zuschläge gerechtfertigt.“
Dem 20-jährigen Versicherten wurde bei künstlichem Gelenkersatz zu den verbliebenen unfallbedingten Funktionseinbußen ein Zuschlag von 11/20 Beinwert zugemessen. Dieser Zuschlag erfolgte in der Vorstellung – das Erreichen der statistischen Lebenserwartung unterstellt –, dass ein mehrfacher Prothesenwechsel erforderlich werde mit dem dadurch bedingten Verlust an Knochensubstanz und einem jeweils schlechteren funktionellen Ergebnis, dass der Versicherte von jeglichem weiterem Ungemach verschont blieb, von idealer Konstitution war, sein Leben gelenkschonend führte, optimale Voraussetzungen für den künstlichen Gelenkersatz aufwies und optimal behandelt wurde, also keinerlei unfallunabhängige Ursachen in den weiteren Verlauf eingriffen.
Dieses Bild eines Versicherten war/ist jedoch Illusion. Zwischenzeitlich (Endoprothesenregister Deutschland 2025) mehren sich die Hinweise darauf, dass die Konstitution (Body Mass Index – BMI), das Verhalten des Betroffenen, Komorbiditäten und sonstige vom Versicherten ausgehende bzw. therapiebedingte mit dem Unfall in keinem Zusammenhang stehende Einwirkungen einen wesentlichen Anteil an der Standzeit eines künstlichen Gelenkersatzes haben, der mögliche Austausch also nicht an feste Zeiträume gebunden ist. Nicht bedacht wurde, dass sich im Laufe eines Lebens Operationstechniken und Materialien ändern und sich damit auch der Turnus von Wechseloperationen verändert.
Unabhängig davon, dass allein der Zuschlag 11/20 Beinwert bei einem 20-Jährigen die Bemessung eines „Schlotterknies“ (10/20 Beinwert nach Schröter/Ludolph 2009) übersteigt, was nur schwerlich zu begründen ist, widerspricht er zwar nicht dem Massengeschäft der Privaten Unfallversicherung, denn die zukünftige Entwicklung – bis zum Ende der statistischen Lebenserwartung – wird vorweggenommen. Sie verstößt aber gegen die Beweisregeln des Zivilrechts (§ 287 ZPO) und gegen § 180 VVG sowie Ziff. 2.1.2.2 AUB 2020, wobei auch die früheren Musterbedingungen einen vergleichbaren Inhalt hatten.
Die Bemessung der Funktionseinbußen bis zum Ende der statistischen Lebenserwartung eines 20-Jährigen ist ein Blick in die Glaskugel. Dennoch waren die Bemessungsempfehlungen zum künstlichen Gelenkersatz über einen Zeitraum von 14 Jahren herrschende Meinung. Als Erklärung kann nur vorgebracht werden, dass erstmals insgesamt praktikable Bemessungsempfehlungen vorlagen, die von den beiden maßgebenden Gesellschaften – damals DGU und DGOOC – mitgetragen wurden. Juristisch bzw. versicherungsrechtlich wurden sie nicht überprüft und nicht hinterfragt. Diese Bemessungsempfehlungen können nicht weiter empfohlen und vertreten werden.
Pauschalierte Endoprothesenzuschläge in Abhängigkeit vom Alter sind nicht zu rechtfertigen. Dies widerspricht grundsätzlich dem Abstraktionsprinzip der Gliedertaxe. Bemessen wird das Bein bzw. das Hüftgelenk in seiner Funktion. Ein dem Alter entsprechender Zuschlag ist in der Gliedertaxe nicht vorgesehen. Vielmehr ist gutachtlich eine Beurteilung der Gelenkfunktion vorzunehmen und dann zu berücksichtigen, dass der Endoprothesenträger allein durch die einliegende Prothese funktions-, leistungs- und belastungslimitiert ist. Der ärztliche Sachverständige muss also dazu Stellung nehmen, inwieweit prothesen-, material-, zugangs- und/oder instrumentierungsassoziierte Folgen neben z. B. der Störung der Propriozeption (Eigenwahrnehmung) vorhanden sind. Weiter muss er beurteilen, ob allein durch das Vorhandensein der Endoprothese bestimmte Funktionen z. B. aus präventiven Gründen vermieden werden müssen. Diese Faktoren wirken sich invaliditätsrelevant aus, was in der Regel eine Invalidität bis zu 2/20 Extremitätenwert nach sich zieht.
Literatur
Dresing K (2025) SOP Medizinische Gutachten – Private Unfallversicherung, online. Thieme Stuttgart
Grimm W (2013) Unfallversicherung AUB Kommentar, 5. Aufl. RdNr. 22 zu Ziff. 2 AUB 2010 mit weiteren Nachweisen. C.H. Beck, München
Ludolph E (2022) Der Unfallmann, 14. Aufl. Springer Berlin
Schiltenwolf M et al. (2024) Bemessungsempfehlungen für muskuloskelettale Verletzungsfolgen in der Privaten Unfallversicherung, Die Orthopädie 5: 348-359. Springer Berlin
Interessenkonflikt:
Die Autoren bestätigen, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Elmar Ludolph
Institut für ärztliche Begutachtung
Sonnenacker 62
40489 Düsseldorf
info@ifabd.de
Kommentare aus der Redaktion
Die Moderation des Diskurses um das modulare Bemessungssystem innerhalb der Arbeitsgemeinschaft „Sozialmedizin und Begutachtungsfragen“ oblag M. Schiltenwolf, der die Leitung dieses Gremiums der DGOOC 2001 übernommen hatte. Er hatte zum Artikel von Schröter und Ludolph in der damaligen Zeitschrift für Orthopädie (2009; 147(2) 130-135) im selben Heft der Zeitschrift ein Editorial geschrieben (Z f Orthop 2009; 147(2) 129). G. Rompe verstarb 2008.
Der BGH (Urt. 1.4.2015 - IV ZR 104/13) wird fehlinterpretiert. Das Streichen des Schultergelenks resultierte aus der früheren „Gelenkrechtsprechung“ des BGH, wonach „Arm im Schultergelenk“ auch isoliert die Beweglichkeitseinschränkung des Gelenks meinen könne. Die isolierte Nutzung des Begriffs „Arm“ hat dann der BGH in besagter Entscheidung zum Anlass genommen, Schulterschäden außerhalb der Gliedertaxe bemessen zu wollen, gerade weil das Schultergelenk keine Erwähnung mehr fände.
Auch wenn Begriff der Gebrauchsbeeinträchtigung zugunsten dem der Funktionsbeeinträchtigung verlassen wurde, folgt hieraus kein Bedeutungsunterschied, zumal Versicherungsbedingungen aus der Perspektive des verständigen Versicherungsnehmens auszulegen sind. Selbst unter fachlicher Perspektive bleibt offen, worin der Unterschied zwischen den beiden Begriffen liegen soll, geht es doch nicht um den tatsächlichen Gebrauch, sondern um die Gebrauchsfähigkeit. Die Kritik widerspricht auch der Rechtspraxis, die diese Begriffe synonym nutzt.
Schließlich ist die Frage zukünftiger Entwicklungen bei der Invaliditätsbemessung strittig, was im Artikel aufgenommen werden sollte: Im Ausgangspunkt ist die Argumentation von Ludolph pp. zutreffend, dass nachträgliche Veränderungen im Grundsatz unberücksichtigt bleiben. Auch der Verweis auf den OGH ist korrekt, der allerdings nicht nur in diesem Punkt von der herrschenden Meinung in Deutschland abweicht und beispielsweise ein überdurchschnittliches Leistungsniveau des VN vor dem Unfall berücksichtigen will, wenn er durch den Unfall auch den „Durchschnitt“ funktionsgemindert ist. Allerdings heißt es in einer Entscheidung des BGH vom 20.04.2005 (IV ZR 237/03): Es ist „auf den drei Jahre nach dem Unfall vorliegenden und den zu diesem Zeitpunkt erkennbaren, d.h. hinreichend prognostizierbaren Dauerzustand abzustellen ist vor Ablauf der Dreijahresfrist eine Heilbehandlung eingeleitet, aber nicht abgeschlossen, so hat ein nur zeitweise eingetretener Erfolg keinen Einfluss auf die Bewertung der Invalidität (BGH, Urteile vom 28. Februar 1990).Ebenso ist der angestrebte Erfolg einer Heilbehandlungsmaßnahme dann nicht zu berücksichtigen, wenn das ärztliche Urteil – unter Bewertung aller bis zum Ablauf der Dreijahresfrist erkennbar gewordenen Tatsachen – wie hier dahin geht, es könne noch nicht gesagt werden, dass die Heilmaßnahme mit dauerhaftem Erfolg oder Teilerfolg durchgeführt worden sei (BGH aaO).“
Die Unschärfe bezieht sich sonach eher auf die Frage der „hinreichenden Prognostizierbarkeit“ zum Bemessungszeitpunkt, nicht auf die Frage, ob selbst mit hoher Wahrscheinlichkeit erwartbare Verschlechterungen/Verbesserungen unberücksichtigt bleiben.
