Die Klägerin nahm die beklagte Krankenversicherung auf Erstattung von Behandlungskosten für eine Liposuktion (Fettabsaugung) sowie eine Hauptlappen-Reduktion in Anspruch. Die Versicherung hatte vor der Behandlung die Kostenerstattung vollständig abgelehnt und darauf verwiesen, dass es sich lediglich um eine kosmetische Operation handele.
Die Klägerin hatte die Behandlung dennoch in einer Privatklinik vornehmen lassen. Von den der Klägerin in Rechnung gestellten Kosten in Höhe von rund 9.800 € hatte die beklagte Versicherung – unter Berücksichtigung gebührenrechtlicher Einwendungen – Teile der Kosten der Fettabsaugung in Höhe von rund 1.400 € erstattet. Mit ihrer Klage begehrte die Klägerin die Zahlung der verbleibenden Kosten insbesondere auch für die Hautstraffung in Höhe von rund 8.400 €. Das in 1. Instanz zuständige Landgericht hatte der Klage unter Abweisung im Übrigen in Höhe weiterer rund 440 € stattgegeben.
Auf die hiergegen gerichtete Berufung verurteilte der zuständige 3. Zivilsenat des OLG Frankfurt die Krankenversicherung zur Zahlung von rund 1.400 € (neben den vorprozessual gezahlten 1.400 €). Diese habe die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen einer Krankheit zu erstatten, führte er zur Begründung aus. Bei der Klägerin habe eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen in Form eines Lipödems vorgelegen. Unstreitig habe es sich bei der Fettabsaugung auch um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt.
Aber auch die erfolgte Hautstraffung sei hier als medizinisch notwendig anzusehen. Maßgeblich sei dabei nicht die Ansicht des Versicherungsnehmers oder des behandelnden Arztes; es gelte allein ein objektiver Maßstab. Eine medizinisch notwendige Heilbehandlung liege demnach jedenfalls dann vor, wenn es „nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar gewesen sei, sie als medizinisch notwendig anzusehen“, vertiefte der Senat.
Hierzu habe der Sachverständige unter Berücksichtigung der Bilder der Klägerin und ihrer spezifischen Situation überzeugend und in sich stimmig diese Notwendigkeit bejaht. Dabei habe er u.a. berücksichtigt, dass die Klägerin auf den Rollator bzw. auf den Rollstuhl angewiesen sei. Beides seien jedoch Fortbewegungen, bei denen man gezwungen sei, die Arme eng am Körper zu führen. Es komme in diesen Fällen leicht zu Reizungen der Falten, die sich am Ellenbogengelenk innen und im Bereich der Achsel bildeten. Auch ohne konkrete Feststellung von Reizungen (in Ermangelung einer Dokumentation) liege damit eine medizinische Indikation vor.
Einige abgerechnete GOÄ-Nummern seien indes nicht zu erstatten, da sie nicht mit dem Operationsbericht in Übereinstimmung stünden, so der Sachverständige weiter. Bei mehreren abgerechneten GOÄ-Nummern sei auch der angesetzte Steigerungsfaktor nicht nachvollziehbar. Somit war aber der größte Teil des eingeklagten Betrags nicht erstattungspflichtig.
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden
