Tenor
Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 2. Februar 2021 sowie der Bescheid des Beklagten vom 27. November 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Februar 2020 werden abgeändert und der Beklagte wird verpflichtet, den Grad der Behinderung des Klägers ab dem 1. März 2018 mit 50 festzustellen.
Der Beklagte erstattet dem Kläger dessen notwendige außergerichtliche Kosten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten im Berufungsverfahren um die Höhe des bei dem Kläger festzustellenden Grades der Behinderung (GdB).
Der 1973 geborene Kläger leidet seit mehreren Jahren insbesondere unter einem perianalen Morbus Crohn mit rezidivierender und anhaltender Bildung von Fisteln und Abszedierungen. Mehrfache operative Behandlungen waren erforderlich, allein vier im Jahr 2018.
Am 4.9.2019 beantragte der Kläger erstmals die Feststellung eines GdB für die Zeit ab dem 1.3.2018 und verwies auf eine Analfistel mit „Vessel Loop“ – also eine Fadendrainage aus Silikon, damit entzündliches Sekret ablaufen kann – sowie eine Morbus Crohn-Erkrankung. Zur Begründung seines Antrags legte er diverse medizinische Unterlagen vor, insbesondere zu den durchgeführten Operationen.
Nach Beiziehung eines Befundberichts des behandelnden Facharztes (FA) für Allgemeinmedizin Dr. I. vom 24.10.2019 sowie des behandelnden Koloproktologen Dr. J. stellte der Beklagte mit Bescheid vom 27.11.2019 für die Zeit ab dem 1.3.2018 einen GdB von 30 fest. Die Entscheidung stützte er auf die Funktionsbeeinträchtigung einer rezidivierenden Fistelbildung bei Verdacht auf Morbus Crohn.
Gegen diese Entscheidung erhob der Kläger Widerspruch. Seit dem Frühjahr 2018 sei er inzwischen sechs Mal operiert worden, weitere Operationen würden folgen. Er könne nur unter erheblichen Schmerzen sitzen und gehen, müsse mehrfach täglich Spülungen vornehmen und seinen After ausduschen. Er habe erhebliche Angst davor, mit einem künstlichen Darmausgang versorgt zu werden. Zur Untermauerung seines Vortrags legte er ein sozialmedizinisches Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) vom 23.12.2019 vor.
Mit Widerspruchsbescheid vom 25.2.2020 wies der Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück.
Gegen diese Entscheidung hat der Kläger am 25.3.2020 Klage bei dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Zur Begründung hat er sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vertieft. Er sei aufgrund seines Stuhldrangs ständig auf eine Toilette in unmittelbarer Nähe angewiesen. In der Zwischenzeit seien weitere Operationen erfolgt.
Ferner sei er seit September 2019 durchgehend arbeitsunfähig. Inzwischen sei ihm von der Deutschen Rentenversicherung (DRV) K. eine Rente wegen voller Erwerbsminderung ab dem 1.2.2020 bewilligt worden. Dazu hat der Kläger ein im Auftrag der DRV K. erstelltes ambulantes Gutachten der Internistin L. vom 27.2.2020 vorgelegt. Die Gutachterin ist darin zu dem Schluss gekommen, dass bei dem Kläger auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur noch ein Leistungsvermögen von unter drei Stunden täglich bestehe. Der Kläger leide permanent unter einem Druckschmerz im Analbereich und links gluteal. Aufgrund dessen könne er weder längere Zeit sitzen noch stehen oder liegen.
Zur ergänzenden Begründung hat der Kläger erneut medizinische Unterlagen vorgelegt: ein weiteres sozialmedizinisches Gutachten des MD vom 5.12.2018 sowie einen OP-Bericht des Dr. J. vom 17.1.2020.
Das SG hat Befundberichte des Dr. J. vom 19.5.2020 sowie des Dr. I. vom 5.6.2020 eingeholt und Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des FA für Innere Medizin Dr. M.. Der Sachverständigte hat in seinem Gutachten vom 19.10.2020 (nach ambulanter Untersuchung am 2.9.2020) beschrieben, dass die Morbus Crohn-Erkrankung als histologisch gesichert angesehen werden könne. Die Erkrankung betreffe den Enddarm mit wiederkehrender und anhaltender Bildung von Fisteln. Auf der einen Seite sei zu berücksichtigen, dass die Fisteln den Kläger in seinem Wohlbefinden einschränken; eine Sekretion führe zu Reizerscheinungen bei wiederkehrenden Bewegungen, lange Gehstrecken oder längeres Sitzen seien deshalb nicht möglich. Auf der anderen Seite seien Gelenksveränderungen nicht nachweisbar. Der Morbus Crohn sei auf den Enddarm begrenzt, Entzündungen der Enddarmschleimhaut oberhalb des Analkanals seien nie gefunden worden. Der Kräfte- und Ernährungszustand des Klägers sei völlig in Ordnung (181 cm, 90 kg). Bei diesen Befunden könne man eine Morbus Crohn-Symptomatik nicht zusätzlich berücksichtigen, denn dieser manifestiere sich ausschließlich in den untersten Abschnitten des Enddarms. Der Sachverständige schloss sich der GdB-Bewertung des Beklagten an.
Das SG hat den Beklagten mit Gerichtsbescheid vom 2.2.2021 verurteilt, unter Abänderung seines Bescheides vom 27.11.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.2.2020 bei dem Kläger einen GdB von 40 festzustellen.
Soweit der Sachverständige Dr. M. eine gesonderte Bewertung der fistelnden Enddarmerkrankung für nicht berücksichtigungsfähig gesehen habe, weil sich der Morbus Crohn bisher ausschließlich im Enddarmbereich mit Fistelbildungen manifestiert habe, ist das SG dieser Annahme nicht gefolgt, sondern hat zwischen Morbus Crohn-Erkrankung und den Fisteln in der Umgebung des Afters differenziert.
Zu berücksichtigen sei zunächst ein GdB von 30 für die Morbus Crohn-Erkrankung, bei der von mittelschweren Auswirkungen auszugehen sei. Dafür sprächen die von Dr. J. beschriebenen Befunde, die Angaben des Klägers zu seinem Stuhlgang und der durch den Hausarzt beschrieben Leistungsminderung. Diese Leistungsminderung drücke sich auch in der Rentenbewilligung der DRV K. aus. Einschränkend sei der gute Allgemein- und Kräftezustand zu berücksichtigen sowie eine bei der Fahrrad-Ergometrie beobachtete sehr gute kardiopulmonale Belastbarkeit.
Weiter zu berücksichtigen sei ein GdB von 30 für das Fistel-Leiden. Eine Bewertung im obersten Ermessensbereich sei angezeigt, denn der Kläger sei durch Behandlungen und vielfache Operationen von Fisteln beschwert und nach dem Untersuchungsergebnis des Sachverständigen in seinem Wohlbefinden eingeschränkt, weil die Sekretion bei wiederkehrenden Bewegungen zu Reizerscheinungen im Bereich der perianalen Haut führe und dadurch auch seine körperliche Belastungsfähigkeit limitiere. Der Hausarzt habe mitgeteilt, dass der Kläger bei einer Verschlechterung der Symptome die Wunde täglich drei- bis viermal ausduschen müsse, weil aus der Fistel eitriges Sekret auslaufe. Insbesondere die Schmerzen beim Sitzen, Stehen und Liegen führten nachvollziehbar zu Einschränkungen des allgemeinen Lebens (längere Autofahrten, Nachtschlaf, sozialer Rückzug).
Die beim Kläger festgestellten Einzelwerte von 30 und 30 rechtfertigten einen Gesamt-GdB von 40. Ein GdB von 50 komme nicht in Betracht. Der Fall des Klägers sei nicht vergleichbar mit dem Ausmaß einer Behinderung wie beim Verlust eines Beines im Unterschenkel oder eines Armes im Unterarm oder dem Verlust einer ganzen Hand.
Gegen den seiner Prozessbevollmächtigten am 4.2.2021 zugestellten Gerichtsbescheid des SG Hannover wendet sich der Kläger mit seiner am 15.2.2021 erhobenen Berufung. Er ist weiterhin der Auffassung, dass ein GdB von mindestens 50 angemessen sei.
Die Morbus Crohn-Erkrankung sei inzwischen auch im linken Mittelbauch festgestellt worden. Ein Fatigue-Syndrom sei nicht berücksichtigt worden, der Kläger habe eine reaktive Depression entwickelt. Am 4.11.2022 habe eine erneute Fistelexzision stattgefunden, seitdem bestehe Stuhlinkontinenz. Dem Kläger sei die Anlage eines künstlichen Darmausgangs empfohlen worden. Der Kläger leide inzwischen unter einem massiven Kräfteverfall, könne kein Sport-Tanzen mehr ausüben und keine Posaune mehr im Chor spielen. Seinen Beruf habe er aufgeben müssen. Die Rente wegen voller Erwerbsminderung werde inzwischen dauerhaft gewährt. Am 28.4.2023 habe eine Wiederanlage der sog. Vessel-Loop-Drainage vorgenommen werden müssen.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 2. Februar 2021 sowie den Bescheid des Beklagten vom 27. November 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Februar 2020 abzuändern und den Beklagten zu verpflichten, bei dem Kläger einen Grad der Behinderung von mindestens 50 ab dem 1.3.2018 festzustellen.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hält die GdB-Bewertung der Funktionseinschränkungen des Klägers mit einem Wert von 40 für eine „Chronisch-entzündliche Darmkrankheit mit wiederholenden Fistelbildungen“ für ausreichend bemessen. Der Kläger zeige eine gute körperliche Fitness, habe in der Fahrradergometrie bei dem Sachverständigen Dr. M. 150 Watt treten können. Ein psychiatrischer Befund sei den ärztlichen Berichten nicht zu entnehmen. Es habe sich eine freie Beweglichkeit sämtlicher Arm- und Beingelenke gezeigt. Die Situation des Klägers könne nicht mit jenen Klägern vergleichen werde, bei denen ein künstlicher Darmausgang bestehe. Dieser stelle eine erhebliche psychische Belastung dar, die in dieser Form bei dem Kläger nicht gegeben sei.
Der Senat hat Befundberichte der den Kläger behandelnden Ärzte eingeholt. Solche liegen insbesondere vor vom Hausarzt Dr. I. (15.6.2021), den Koloproktologen Dres. N. (16.6.2021) und J. (13.7.2023) sowie der FÄ für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Dr. O. (19.1.2025).
Ferner hat der Senat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens der FÄ für Innere Medizin und Gastroenterologie Dr. P.. In ihrem Gutachten vom 29.6.2022 (nach ambulanter Untersuchung am 10.3.2022 und 17.3.2022) sowie ergänzenden Stellungnahmen vom 13.2.2023 und 1.2.2024 beschreibt die Sachverständige einen guten Allgemein- und Kraftzustand sowie einen normalen Ernährungszustand des Klägers (86 kg, 181 cm). Dass der Kläger leicht übergewichtig sei, liege daran, dass lebensnotwendige Stoffe im Dünndarm resorbiert würden und der Kläger deshalb durch Stuhlgang keine Nährstoffe verliere. Eine Abklärung der psychischen Verfasstheit des Klägers solle erwogen werden. Die Arme und Beine des Klägers seien frei beweglich gewesen, ohne Nachweis von Gelenkschwellungen. Auf Druck habe sich keine eitrige Sekretion am After gezeigt und kein Stuhl am Fingerling. Sonographisch habe sich ein Normalbefund der Oberbauchorgane gezeigt. Nachvollziehbar sei ein eingeschränktes Allgemeinbefinden bei perinaler Sekretion aufgrund von Belastung und Bewegungen. Dies wirke sich auf die körperliche Belastungsfähigkeit aus, auch bei langem Sitzen. Ein Gesamt-GdB von 40 sei angemessen.
Einen Fragenkatalog des Senats hat der behandelnde Arzt Dr. J. unter dem 8.4.2025 beantwortet. Der Senat hat den Kläger in der mündlichen Verhandlung am 26.11.2025 persönlich gehört sowie dessen Ehefrau als Zeugin vernommen.
Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze, den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie auf die beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der Beratung und der Entscheidungsfindung.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz, SGG) eingelegte Berufung ist zulässig (§ 143 SGG) und begründet.
Das Sozialgericht Hannover hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 2.2.2021 zu Unrecht abgewiesen, soweit der Kläger die Feststellung eines GdB von 50 ab dem 1.3.2018 verlangt hat. Der Bescheid des Beklagten vom 27.11.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.2.2020 ist insoweit rechtswidrig und verletzt den Kläger demzufolge in seinen Rechten.
Nach § 152 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) stellen die für die Durchführung des Vierzehnten Buches zuständigen Behörden auf Antrag eines behinderten Menschen das Vorliegen einer Behinderung und den GdB fest. Dabei werden die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft als GdB nach Zehnergraden abgestuft festgestellt (§ 152 Abs. 1 Satz 5 SGB IX). Die Bewertung des GdB richtet sich nach der auf Grundlage des früheren § 30 Abs. 16 BVG (nunmehr § 5 Abs. 2 SGB XIV) erlassenen Anlage „Versorgungsmedizinische Grundsätze“ (VMG) zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung vom 10.12.2008. Die Grundsätze der VMG gelten im Verfahren nach dem SGB IX entsprechend (§ 241 Abs. 5 SGB IX) und stellen ihrem Inhalt nach antizipierte Sachverständigengutachten dar (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts [BSG], vgl. z.B. Urteil vom 16.12.2014 - B 9 SB 2/13 R - juris Rn. 10 m.w.N.).
Liegen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft vor, so wird der GdB gemäß § 152 Abs. 3 Satz 1 SGB IX nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Zur Feststellung des GdB werden in einem ersten Schritt die einzelnen nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen im Sinne von regelwidrigen (von der Norm abweichenden) Zuständen (§ 2 Abs. 1 SGB IX) und die damit einhergehenden, für eine Teilhabebeeinträchtigung bedeutsamen Umstände festgestellt. In einem zweiten Schritt sind diese dann den in den VMG genannten Funktionssystemen zuzuordnen und mit einem Einzel-GdB zu bewerten. In einem dritten Schritt ist – in der Regel ausgehend von der Beeinträchtigung mit dem höchsten Einzel-GdB (vgl. Teil A Nr. 3 c VMG) – in einer Gesamtschau unter Berücksichtigung der wechselseitigen Beziehungen der einzelnen Beeinträchtigungen der Gesamt-GdB zu bilden. Dabei können die Auswirkungen der einzelnen Beeinträchtigungen ineinander aufgehen (sich decken), sich überschneiden, sich verstärken oder beziehungslos nebeneinander stehen. Außerdem sind bei der Gesamtwürdigung die Auswirkungen mit denjenigen zu vergleichen, für die in den VMG feste Grade angegeben sind (Teil A Nr. 3 b VMG). Hierbei führen zusätzliche leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdB von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung und auch bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem GdB von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen (Teil A Nr. 3 d ee VMG; vgl. zum Vorstehenden auch BSG, Urteil vom 17.4.2013 - B 9 SB 3/12 R - juris Rn. 29).
Die Bemessung des GdB ist grundsätzlich tatrichterliche Aufgabe (stRspr; z.B. BSG, Urteil vom 30.9.2009 - B 9 SB 4/08 R - juris). Dabei ist im ersten Schritt bei der Feststellung der einzelnen, nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen in der Regel ärztliches Fachwissen heranzuziehen (stRspr; z.B. BSG, Beschluss vom 24.2.2021 - B 9 SB 39/20 B - juris). Bei der Bemessung der Einzel-GdB und des Gesamt-GdB kommt es indessen nach § 152 Abs. 1 Satz 5 und Abs. 3 Satz 1 SGB IX maßgeblich auf die Auswirkungen der Gesundheitsstörungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft an. Bei diesem zweiten und dritten Prüfungsschritt sind über die medizinisch zu beurteilenden Verhältnisse hinaus weitere in den VMG einbezogene Umstände auf gesamtgesellschaftlichem Gebiet zu berücksichtigen (stRspr; z.B. BSG, Urteil vom 16.12.2021 - B 9 SB 6/19 R - juris).
Unter Berücksichtigung dieser rechtlichen Vorgaben erfüllt der Kläger die Voraussetzungen für die Feststellung eines GdB von 50.
1.
Für die Beeinträchtigungen des Funktionssystems „Verdauung“ (vgl. Teil A Nr. 2 e) VMG) ist der GdB mit einem Wert von 50 zu bestimmen.
Dabei berücksichtigt der Senat im Ausgangspunkt die Vorgaben der VMG in Teil B Nr. 10.2.2 für Teilhabebeeinträchtigungen aufgrund einer Morbus Crohn-Erkrankung. Danach sind Colitis ulcerosa, Crohn-Krankheit (Enteritis regionalis) mit geringer Auswirkung (geringe Beschwerden, keine oder geringe Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, selten Durchfälle) mit einem GdB von 10 bis 20 zu bewerten und mit mittelschwerer Auswirkung (häufig rezidivierende oder länger anhaltende Beschwerden, geringe bis mittelschwere Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, häufiger Durchfälle) mit einem Wert von 30 bis 40.
Fisteln, Stenosen, postoperative Folgezustände (z.B. Kurzdarmsyndrom, Stomakomplikationen), extraintestinale Manifestationen (z.B. Arthritiden), bei Kindern auch Wachstums- und Entwicklungsstörungen, sind zusätzlich zu bewerten.
a.
Führend ist hier nach Auffassung des Senats ein GdB von 30 aufgrund des Fistelbefalls in der Analregion im Zusammenhang mit der Morbus Crohn-Erkrankung.
Der Senat zieht hier innerhalb der Bewertung der Morbus Crohn-Erkrankung zur Bewertung des Ausmaßes des Fistelleidens die Vorgaben in Teil B Nr. 10.2.4 VMG (Hämorrhoiden) heran. Danach sind Fisteln in der Umgebung des Afters mit geringer, nicht ständiger Sekretion mit einem GdB von 10 und im Übrigen mit einem Wert von 20 bis 30 zu bewerten.
Die Bewertung des Fistelleidens mit einem GdB von 30 – also auf der höchstmöglichen Stufe nach den VMG – ist hier angemessen. Diese Bewertung beruht auf den gravierenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch die anhaltende Fistelbildung.
Es ist zunächst zu berücksichtigen, dass sich der Kläger in den vergangenen sieben Jahren mindestens neun Operationen hat unterziehen müssen, insbesondere zur Exzision der Fisteln und/oder der Anlage einer Drainage. Ein Verschluss der Fistel ist nach Auskunft der behandelnden Ärzte gegenwärtig nicht möglich (Dr. J., Arztbrief vom 27.2.2025), sodass das Leiden anhaltend ist.
Nach Auskunft von Dr. J. kommt es aufgrund der Operationen und der Fistel immer wieder zu einer Überfeuchtung der Perianalregion, sodass sich oberflächliche Entzündungen bilden, die zu Rötungen und Juckreiz führen können. Aufgrund der Fistel-Operationen (und des andauernden Morbus Crohn) hätten sich der Ruhe- und der Kneiftonus deutlich reduziert, sodass auch dies zu der Überfeuchtung und zu den perianalen Problemen beitragen könne. Die kontinuierliche Vessel-Loop-Applikation führe immer wieder zu Flüssigkeitsverlusten über die Drainagestelle. Es bestehe eine ständige Sekretion. Ein Fremdkörpergefühl gehe überdies mit der Drainage einher, die – nach den Angaben des Klägers in der mündlichen Verhandlung – „oftmals heraushängt“.
Der vom SG beauftragte Sachverständige Dr. M. hat in seinen Antworten auf die Beweisfragen bestätigt, dass die Fisteln den Kläger in seinem Wohlbefinden einschränken, dass die Sekretion zu Reizerscheinungen bei wiederkehrenden Bewegungen führt und so die körperliche Belastungsfähigkeit des Klägers hinsichtlich des Zurücklegens längerer Fußwege, des Radfahrens und des längeren Sitzens eingeschränkt ist. Auch die im Berufungsverfahren beauftragte Sachverständige Dr. P. hat den Vortrag des Klägers medizinisch bestätigt, wonach er in seinem Allgemeinbefinden eingeschränkt sei, weil eine perianale Sekretion bei körperlicher Belastung und Bewegungen austrete und dies zu Reizerscheinungen im Bereich der perianalen Haut führe, was wiederum die körperliche Belastungsfähigkeit limitiere (u.a. die Sitzdauer). Nicht zuletzt wird auch durch die von der DRV K. beauftragte internistische Gutachterin L. bestätigt, dass der Kläger aufgrund der Analfisteln permanent unter einem Druckschmerz im Analbereich sowie links gluteal leidet und er aufgrund dessen weder längere Zeit sitzen oder stehen kann. Die DRV K. ist aufgrund dieser Erkrankung von einer vollen Erwerbsminderung ausgegangen, die inzwischen als Dauerrente gewährt wird (Bescheid vom 12.3.2025). Der Kläger hat den Zustand gegenüber dem Senat nachvollziehbar so beschrieben, dass ihn das Narbengewebe schmerze und insbesondere die Fisteln drückten, wenn sich darin der Eiter sammele.
b.
Soweit die Einschränkungen durch die Morbus Crohn-Erkrankung über die Fistelbildung hinausgehen, bewertet der Senat diese Einschränkungen ebenfalls mit einem GdB von 30.
Der Senat berücksichtigt an dieser Stelle weitere geringe bis mittelschwere Beeinträchtigungen des Klägers, vor allem seine seit vielen Jahren anhaltenden und wiederkehrenden entzündlichen Reaktionen sowie den wiederkehrenden Stuhldrang. Der seit vielen Jahren behandelnde Koloproktologe und Operateur Dr. J. hat in seinem Bericht vom 8.4.2025 nachvollziehbar beschrieben, dass die von ihm bei der Rektoskopie gesehenen Rötungen und Schwellungen im Sinne einer dezenten Proktitis zu verstehen seien, also einer Entzündung der Schleimhaut des Enddarms. Insofern sei der Morbus Crohn typische Ursache der Blutungen und der intermittierenden Schleimabgänge im Stuhl. Laut Dr. J. sei es aufgrund der durch den Morbus Crohn bedingten Entzündungen und Stuhlgänge sehr schwer, die Fisteln zu therapieren. Aufgrund des kontinuierlichen „Nachschmierens“ sei dem Kläger deshalb zur Verbesserung der perianalen Hautsituation das Ausduschen nach dem Stuhlgang empfohlen worden.
Bei der GdB-Bewertung einer Morbus Crohn-Erkrankung kann ein durch die hygienische Versorgung bedingter erheblicher Pflegeaufwand zusätzlich berücksichtigt werden. Dies ist im Fall des Klägers angezeigt, weil bei ihm mit der Morbus Crohn-Erkrankung ein ganz erheblicher Aufwand zur Pflege der Analregion einhergeht, den insbesondere die Sachverständigen Dr. M. und Dr. P. im Rahmen ihrer GdB-Einschätzungen nicht ausreichend berücksichtigt haben.
Der Kläger hat in seiner Einvernahme durch den Senat glaubhaft und nachvollziehbar beschrieben, welche Anstrengungen er unternehmen muss, um die erforderliche Körperhygiene zu wahren. Er benötigt demnach zur Reinigung nach dem Stuhlgang eine Dusche mit ausreichendem Wasserdruck; ein Bidet sei für den Reinigungsvorgang nicht ausreichend. Für das Ausduschen, für das er sich vollständig entkleiden müsse, benötigt er nach eigenen Angaben 15 Minuten. Sofern er auf Reisen ist, benötige er eine Dusche mit einer Handbrause, eine Kopfdusche sei für ihn nicht praktikabel. Der Senat hat zudem das „Notfallset“ des Klägers in Augenschein genommen, das dieser nach seinen Angaben stets mit sich führt, wenn er länger als 15 Minuten die häusliche Umgebung verlässt. Das „Notfallset“ besteht aus einem Rucksack, in dem der Kläger eine Ersatzunterhose, Kompressen, Babypflegetücher, ein Handtuch, einen Spiegel, Zink zum Eincremen und Vorlagen verstaut hat. Mit dem Pflegeaufwand einher gehen zudem nach den Angaben des Klägers die Beeinträchtigungen dadurch, dass die Vorlagen oder Kompressen verrutschen. Es kann demnach passieren, dass dem Kläger Sekrete in die Unterhose tropfen oder am Bein herunterlaufen. Der Kläger beschreibt insoweit eine erhebliche Geruchsbelastung. Diese bestehe auch durch einen Windeleimer im Badezimmer, der etwa für die Kinder und deren Freunde, wenn diese die Toilette benutzten, belastend sei.
Die Angaben des Klägers werden durch die Aussage der Zeugin Q. bestätigt und sogar verstärkt. Dabei ist prozessual zu berücksichtigen, dass die Zeugin zur Wahrheit verpflichtet ist (§ 202 Satz 1 SGG i.V.m. § 395 Abs. 1 ZPO), wobei eine uneidliche Falschaussage vor Gericht mit einer Freiheitsstrafe von drei Monaten bis zu fünf Jahren bestraft wird (§ 153 Strafgesetzbuch) und die Zeugin darüber vom Senat auch belehrt worden ist. Hinsichtlich ihrer Glaubwürdigkeit ist zu berücksichtigen, dass die Zeugin zwar die Ehefrau des Klägers ist, jedoch seit einigen Wochen von ihm getrennt lebt, was gegen Begünstigungstendenzen spricht. Hinsichtlich der Glaubhaftigkeit der Zeugin ist in die Würdigung miteinzubeziehen, dass sie gelernte Krankenschwester ist und deshalb für den Bereich Pflege und Hygiene eine besondere Sachkenntnis besitzt.
Die Zeugin hat bestätigt, dass der Kläger ohne ein Ausduschen des Afters keinen Toilettengang vernünftig beenden könne. Das bedeute, dass sich der Kläger komplett ausziehen und unter die Dusche stellen müsse. Im Anschluss müsse er die „kleinen Kompressen“ so umwickeln, dass die „Kabel“, die aus dem After ragten, wieder verstaut würden. Dies dauere im Regelfall 15 bis 20 Minuten, manchmal bis zu 30 Minuten. Ferner schilderte die Zeugin eine immense Geruchsbelästigung. Insbesondere wenn der Kläger Durchfall habe, gehe „der Stuhlgang auch durch die Fistel“ und man habe „ständig ein Gemisch zwischen Kot und Eiter“. Im Badezimmer gebe es deshalb ein ganzes Regal mit Hygieneartikeln. Ebenfalls hat die Zeugin bestätigt, dass der Kläger ohne sein „Notfallset“ das Haus nicht verlasse und dass er außerhäusige Unternehmungen sehr genau planen müsse, um den Pflegeaufwand im Anschluss an einen Stuhlgang zu organisieren.
Eine Stuhlinkontinenz hingegen haben sowohl die Sachverständige Dr. P. als auch der behandelnde Arzt Dr. J. ausgeschlossen.
Ebenfalls berücksichtigt der Senat bei der zusätzlichen Bewertung der Morbus Crohn-Erkrankung die wiederkehrenden und jedenfalls latent auftretenden Gelenkschmerzen, die eine Einschränkung der Mobilität bewirken können (so die Einschätzung des Dr. J.). Die Gelenkschmerzen werden bestätigt durch das Gutachten der Sachverständigen Dr. P..
Gegen eine weitere Anhebung des GdB-Werts spricht der gute Ernährungszustand des Klägers. Bei einer Körpergröße von 181 cm hat er seit Beginn des Verfahrens zu keiner Zeit weniger als 80 Kilogramm gewogen. Die Sachverständige Dr. P. bescheinigt dem Kläger Übergewicht (Gewicht zum Zeitpunkt der Untersuchung: 86 kg; 26,3 kg/m²). Laut Dr. P. werden lebensnotwendige Stoffe bei dem Kläger im Dünndarm resorbiert, deshalb verliere er durch seinen häufigen Stuhlgang keine Nährstoffe. Angesichts der Breite der möglichen Symptomlast einer Morbus Crohn-Erkrankung (Durchfall, krampfartige Bauchschmerzen bis zum Darmverschluss, akute Blutung bis schleichende Anämie, Substanzverlust und Mangel an Vitaminen, Spurenelementen, Fett, Proteinen; vgl. Meckler/Rieck in Nieder u.a., Behinderungen zutreffend einschätzen und begutachten, 2. Auflage 2024, Seite 201) sind im Ernährungszustand des Klägers jedenfalls keine Beeinträchtigungen festzustellen und der Einzel-GdB mit einem Wert von 30 ausreichend bemessen.
c.
Soweit der Senat sodann einen gemeinsamen GdB für das Funktionssystem Verdauung bildet, ergibt sich aus den beiden Einzel-GdB von 30 ein Wert von 50.
Da gem. § 152 Abs. 3 Satz 1 SGB IX der GdB nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt wird, berücksichtigt der Senat hier die erhebliche, verstärkende Wechselwirkung aus Morbus Crohn und Fistelbildung. So ist die den Kläger ohnehin schon belastende Fistelbildung durch den stetigen Stuhldrang und das Entzündungsgeschehen in ihrer Therapiefähigkeit begrenzt; der gleichwohl erforderliche Pflegeaufwand verstärkt die bestehenden Teilhabebeeinträchtigungen zusätzlich.
Diese Wechselwirkung hat erhebliche Auswirkung auf die Teilhabe des Klägers in unterschiedlichsten Bereichen des Lebens in der Gesellschaft, was den Kern bei der Bemessung eines abgestuften GdB darstellt (§ 152 Abs. 1 Satz 4 SGB IX) und es im vorliegenden Einzelfall rechtfertigt, den führenden GdB von 30 für die Fistelbildung aufgrund der weiteren Auswirkungen durch die Morbus Crohn-Erkrankung um zwei Zehnerschritte auf 50 anzuheben.
Der Kläger ist in seinem Bewegungsradius erheblich eingeschränkt; er muss sich sorgsam überlegen, welche Ziele er ansteuert, um den ggf. erforderlichen Pflegeaufwand leisten zu können. Zu berücksichtigen ist dabei aus der Sicht des Senats insbesondere, dass die Erkrankung des Klägers stark schambehaftet ist (dazu abstrakt-generell auch: Meckler/Rieck, a.a.O., Seite 205) und es dem Senat einleuchtend erscheint, dass der Kläger nur Personen aus seinem näheren Umfeld um Hilfe bittet.
Die Erkrankung hatte und hat erhebliche Auswirkung auf das Familienleben des Klägers. Die Ehefrau (und Zeugin) ist vor wenigen Wochen aus dem gemeinsamen Haushalt ausgezogen. Der Kläger hat das Scheitern der Ehe unter anderem damit begründet, dass er mit sich selbst und seiner Erkrankung beschäftigt war. Die Zeugin hat dazu übereinstimmend ausgesagt, dass sich „einfach sehr viel dann bei ihm um diese Thematik gedreht“ habe. Die gemeinsame Sexualität ist nach übereinstimmenden Angaben im Jahr 2018 – dem Jahr der ersten Fisteloperation – abhanden gekommen, steht also in direktem Zusammenhang mit der Erkrankung.
Der Kläger ist aufgrund der Erkrankung voll erwerbsunfähig. Er kann also nicht nur seine früheren beruflichen Tätigkeiten (u.a. als Geschäftsführer eines Unternehmens für Bautenschutz) nicht mehr vollschichtig ausüben, sondern ist nach rentenrechtlichen Maßstäben aufgrund seiner Erkrankung gar nicht mehr in der Lage, irgendeine Beschäftigung vollschichtig auszuüben.
Auch die Freizeitgestaltung ist erheblich eingeschränkt. Der Kläger hat nachvollziehbar beschrieben, dass er seinen Hobbys Sporttanzen und Posaunespielen nicht mehr sinnvoll nachgehen kann. Der Grund dafür sei unter anderem, weil bei zu viel Bewegung die Vorlage verrutsche und die Kompresse „herauswandere“ und ihn wund reibe. Schwimmbadbesuche sind für den Kläger schwierig, Kinobesuche ebenfalls, Urlaubsreisen erfordern einen erheblichen organisatorischen Aufwand.
Gegen eine Anhebung des GdB-Werts auf 50 spricht in der Gesamtbetrachtung auch nicht der Vergleich zur festen GdB-Bewertung eines künstlichen Darmausgangs, im Gegenteil.
Grundsätzlich sind nach Teil A Nr. 3 b) VMG bei der Gesamtwürdigung der verschiedenen Funktionsbeeinträchtigungen unter Berücksichtigung aller sozialmedizinischen Erfahrungen Vergleiche mit Gesundheitsschäden anzustellen, zu denen in der Tabelle feste GdB-Werte angegeben sind. Nach Teil B Nr.10.2.4 VMG wird bei einem künstlichen After mit guter Versorgungsmöglichkeit ein GdB von 50 vergeben.
Laut Dr. J. (Schreiben vom 8.4.2025) sei die Anlage eines künstlichen Afters bei dem Kläger als Ultima Ratio zu sehen, könne aber eine deutliche Beruhigung in das Gewebe bringen. Jedoch sei der Aufwand zur Versorgung eines Stomas beträchtlich und für den Kläger ein einschneidender Prozess.
Tatsächlich wäre auch aus der Sicht des Senats das Ausmaß der Lebensumstellung des Klägers im Falle der Versorgung mit einem künstlichen Darmausgang erheblich. Zugleich sehen die VMG jedoch einen GdB von 50 bei „guter Versorgungsmöglichkeit“ vor. Angesichts der bereits jetzt bestehenden Einschränkungen durch den erheblichen pflegebedingten Versorgungsaufwand ist der Senat jedoch nicht der Auffassung, dass der Vergleich mit dem festen GdB-Wert in Teil B Nr. 10.2.4 VMG hier zulasten des Klägers ausgeht.
2.
Soweit der Kläger geltend macht, dass der Gesamt-GdB aufgrund psychischer, orthopädischer und HNO-ärztlicher Einschränkungen anzuheben wäre, folgt der Senat dem nicht.
Der Senat verkennt nicht, dass die Sachverständige Dr. P. eine Abklärung ihrer Verdachtsdiagnose eines Fatigue-Syndroms empfohlen hat. Der Senat berücksichtigt auch den Befundbericht der FÄ für psychosomatische Medizin Dr. O. vom 19.1.2025, die nach einer einmaligen Vorstellung in ihrer Sprechstunde am 29.11.2024 bei dem Kläger die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode gestellt hat. Daraus sind jedoch keinerlei therapeutische Folgen erwachsen. Der Kläger ist nicht in psychiatrischer Behandlung, insbesondere eine ambulante Psychotherapie findet nicht statt. Anlass zu weiterer Sachverhaltsaufklärung ergibt sich dadurch nicht. Der Senat wendet an dieser Stelle Teil A Nr. 2 I) Sätze 2 und 3 VMG an, wonach die in der GdB-Tabelle niedergelegten Sätze hier bereits die üblichen seelischen Begleiterscheinungen berücksichtigen und die seelischen Begleiterscheinungen des Klägers nicht erheblich höher sind als aufgrund der organischen Veränderungen zu erwarten wäre.
Nennenswerte Einschränkungen der Hörleistungen sind den medizinischen Unterlagen nicht zu entnehmen, der HNO-Arzt Dr. R. berichtet in seinem Befundbericht vom 19.12.2023 von einem durch ein Sprachaudiogramm festgestellten, hundertprozentigem Einsilben-Verstehen bei 65 dB (vgl. Teil B Nr. 5.2.1 VMG; der Senat schließt sich an dieser Stelle der Einschätzung des Beklagten an, vgl. Dr. S. vom 13.2.2025). Hinweise auf GdB-relevante orthopädische Einschränkungen ergeben sich ebenfalls nicht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 1 und 2 SGG liegen nicht vor.
Urteil des LSG Baden-Württemberg
