Anhand von in Frankreich, Italien, Spanien und Deutschland gesammelten Berichten, die im Jahr 2023 erfasst und zwischen 2024 und 2025 verarbeitet wurden, werden die Gründe deutlich, warum es trotz der vorhandenen Instrumente und Verfahren immer noch zu Never Events kommt. In 84 % finden Never Events in einem elektiven Kontext statt und sind daher theoretisch beherrschbar.
Am häufigsten sind folgende Gebiete betroffen:
· 32 % orthopädische Chirurgie; Beispiel: Einsetzen einer Prothese oder eines Implantats mit dem Risiko eines Material- oder Verfahrensfehlers (etwa Verwechselung der Seite).
· 20 % Gynäkologie und Geburtshilfe; Beispiel: Kaiserschnitt oder Geburt, bei der eine Kompresse oder ein Instrument im OP-Situs vergessen wurde.
· 15 % viszerale Chirurgie; Beispiel: Abdominale Eingriffe, die zu Seiten- oder Lokalisationsfehlern führen.
· 5 % plastische Chirurgie; Beispiel: Chirurgischer Eingriff, der zu einer Verbrennung durch das elektrische Skalpell oder ähnliche Geräte führt.
· 4 % Urologie; Beispiel: Invasiver Eingriff mit dem Risiko eines Verfahrensfehlers oder im OP-Situs vergessenes Material.
Die Folgen sind oft schwerwiegend: In 19 % kam es zu irreversiblen Schädigungen mit dauerhaften Funktionsstörungen oder Verlust der Autonomie (z. B. neurologische Verletzung nach Verfahrensfehler); in 8 % kam es sogar zum Tod des Patienten.
Die Kosten von Never Events gehen zudem weit über die finanzielle Ebene hinaus, so die Autoren der Publikation: Sie untergraben das Vertrauen in das Gesundheitssystem und belasten die Gesellschaft als Ganzes, insbesondere durch die Erhöhung der Gesundheitsausgaben.
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden
