Etwa eine Million Menschen in Deutschland lebt mit einer relevant verengten Halsschlagader aufgrund von Gefäßablagerungen. Ist der Gefäßdurchmesser der Karotis um mindestens 70 Prozent verengt, gilt dies als hochgradige Stenose – und als gefährlich. „Aus höhergradigen Ablagerungen können sich Teilchen lösen und im Gehirn zu Gefäßverschlüssen und damit Schlaganfällen führen“, erläuterte DGG-Vorstandsmitglied. Barbara Rantner. Aus diesem Grund wird ab einer Verengung von 70 Prozent über einen Stent-Eingriff oder eine Operation zur Ausschälung der Gefäßablagerungen nachgedacht. Ziel ist, das Risiko eines Gefäßverschlusses zu reduzieren.
Doch auch der Eingriff selbst kann Plaque-Bestandteile freisetzen, weshalb die Intervention ebenfalls ein gewisses Schlaganfallrisiko birgt. Gleichzeitig hat sich das medikamentöse Vorgehen so stark verbessert, dass das Schlaganfallrisiko bei asymptomatischen Ablagerungen erheblich gesunken ist. „Da stellte sich die Frage, ob eine intensive medikamentöse Therapie allein nicht ausreicht oder ob invasive Eingriffe noch einen zusätzlichen Vorteil bringen“, so Rantner. Dies zu klären, war das Anliegen der CREST-2-Studie.
In die Studie wurden ab dem Jahr 2015 insgesamt 2485 Personen mit einer hochgradigen Stenose von mindestens 70 Prozent eingeschlossen – wobei die Betroffenen noch keine Symptome wie Lähmungen, Sprachstörung oder Schlaganfall entwickelt hatten. „Alle Probanden mit einer solchen asymptomatischen Karotis-Stenose erhielten eine intensive Therapie, die neben modernsten Medikamenten auch umfangreiche Lebensstilmaßnahmen und ein Coaching einschloss“, erklärte Rantner. Während eine Gruppe ausschließlich mit intensiver medikamentöser Therapie behandelt wurde, erfolgte randomisiert zusätzlich entweder ein Stent-Eingriff oder eine Operation. Vier Jahre wurde beobachtet, wie viele Schlaganfälle und Todesfälle sich in den Behandlungsgruppen ereigneten.
Als Ergebnis zeigte sich: In der Gruppe, die rein medikamentös behandelt worden war, stellten sich bei insgesamt 6 Prozent der Teilnehmenden Schlaganfall oder Tod ein. „Diese Rate war höher als erwartet“, kommentierte Rantner. In der Gruppe, die zusätzlich ein Stenting erhielt, waren es lediglich 2,8 Prozent – das Risiko für Schlaganfall oder Tod war mehr als halbiert. In der Gruppe der Operierten sank die Zahl der von Schlaganfall und Tod Betroffenen gegenüber der medikamentös behandelten Gruppe um 30 Prozent.
Der Konsens in der Fachwelt lautet nun: Asymptomatische Patienten mit einer mindestens 70-prozentigen Karotis-Stenose sollen bei vertretbarem Risiko und guter Lebenserwartung zusätzlich zu einer intensiven medikamentösen Therapie weiterhin mit Stent oder Operation behandelt werden – abhängig von der Anatomie der Aortenbögen, der Beschaffenheit der Halsgefäße und der Qualität der Ablagerungen.
Ob ein Eingriff erfolgen soll, hängt allerdings auch von der Zusammensetzung der Gefäßablagerungen ab. „Bei 70-prozentiger Karotis-Stenose mit robustem Kalk schätzen wir das Schlaganfallrisiko eher niedrig ein“, so Rantner. „Bei 70-prozentiger Stenose mit weichen, eingebluteten Ablagerungen dagegen würde man eher zu einer Intervention raten.“ Die Plaques-Beschaffenheit, davon ist die DGG-Expertin überzeugt, wird den Stenose-Grad langfristig bei der Beurteilung der Halsschlagader ablösen. Der Stenose-Grad bleibe aber weiterhin wichtig, um den Krankheitsverlauf beurteilen zu können.
Vor diesem Hintergrund rät die aktuelle AWMF-S3-Leitlinie zur Karotis-Stenose ab einer Verengung von 60 Prozent zur gefäßmedizinischen Untersuchung der Plaques – in erster Linie per Ultraschall, anschließend gegebenenfalls noch präziser mittels Magnetresonanztomographie oder Computertomographie.
Vor allem aber – und das ist eines der wichtigsten Resultate der Studie – ist eine optimale medikamentöse Therapie unerlässlich. „Die gegenwärtige konservative Behandlung ist so effektiv, dass sie auch Komplikationsraten bei den Eingriffen reduziert“, betonte Rantner. Insgesamt habe CREST-2 dargelegt, auf welch niedriges Schlaganfallrisiko man trotz Karotis-Stenose heutzutage mit modernsten Wirkstoffen und Lebensstil-Maßnahmen kommen kann.
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden
