In einer Studie anhand des Norwegian Incident Reporting System wurden die Berichte von 64 (2016) und 55 (2017) Krankenhäusern zu Medikationsfehlern eingeschlossen. Die meisten Standard-Unterschreitungen betrafen die Vergabe (68 %) und Verschreibung (24 %) von Medikamenten, vor allem von Analgetika, Antibiotika und Gerinnungshemmern. Die falsche Dosierung (38 %), eine nicht erfolgte Vergabe (23 %) oder das falsche Medikament (15 %) waren die häufigsten Fehler. Mehr als die Hälfte der Medikationsfehler hatte keine oder geringe Folgen (62 %); hingegen verursachten sie in 5,2 % schwere und in 0,8 % sogar letale Gesundheitsschäden.
In der Kinderanästhesie sind Medikationsfehler nicht selten. In einer prospektiven französischen Studie an spezialisierten Kinderchirurgischen Zentren gab es in 37 von 1.400 Berichten wenigstens einen Medikationsfehler (2,6 %). Die Rate ist deutlich höher im Vergleich zu erwachsenen Patienten (1/92 bis 1/167) und betraf am häufigsten die unkorrekte Dosierung von Opioiden und Antibiotika.
Mulac, A., Taxis, K., Hagesaether, E., Gerd Granas, A. (2021). Severe and fatal medication errors in hospitals: findings from the Norwegian Incident Reporting System. Eur J Hosp Pharm, 28 (Suppl 2): e56-e61.
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden
