Sind nahezu alle Koxarthrosen auf eine „präarthrotische Deformität“ zurückzuführen?
Mehrere in den letzten Jahren veröffentlichte systematische Reviews (u. a. [1, 2, 3 zusammen mit 4]) haben ein erhöhtes Koxarthrose-Risiko bei beruflicher Handhabung schwerer Lasten aufgezeigt. Darauf weisen auch Spahn et al. [5] in ihrer kürzlich veröffentlichten „Auswertung bisheriger Reviews“ hin. Als vermeintlich kritischen Punkt bei der Bewertung einer beruflichen Verursachung von Koxarthrosen führen die Autoren aus, dass ihrer Ansicht nach „nahezu alle“ Koxarthrosen auf der Grundlage einer präarthrotischen Deformität nach Hackenbroch entstünden. In diesem Zusammenhang verweisen die Autoren insbesondere auf Engpasssituationen im Bereich von Pfannenrand und Schenkelhals-Hüftkopf-Übergang. Nach Ansicht der Autoren „gibt es keine gesicherten Hinweise darauf, dass berufliche Belastungen (zum Beispiel durch Heben oder Stehen) das Risiko einer Koxarthrose im Vergleich zur präarthrotische[n] Deformierung signifikant erhöhen“.
Wenn entsprechend der Mutmaßung der Autoren der „präarthrotischen Deformität“ eine überragende Bedeutung für die Entstehung einer Koxarthrose zukäme, müsste der Einfluss der Lastenhandhabungen vernachlässigbar sein. Tatsächlich entsteht aber – wie wir in unseren Metaanalysen [3, 4] zeigen konnten – bei hoher Exposition gegenüber Lastenhandhabungen (mindestens) doppelt so häufig eine Koxarthrose wie bei fehlender Exposition gegenüber Lastenhandhabungen. Dieser Fund ist mit einer überragenden Bedeutung der „präarthrotischen Deformität“ nicht vereinbar. Zur Klarstellung sei überdies darauf hingewiesen, dass ein statistischer Vergleich der Risikoschätzer für eine präarthrotische Deformierung mit den Risikoschätzern für körperliche Belastungen für die berufkrankheitenrechtliche Bewertung der Koxarthrose keine unmittelbare Bedeutung hätte; denn es kommt hier allein darauf an, ob die beruflichen Belastungen eine wesentliche Bedeutung für die Verursachung einer Koxarthrose haben.
Führt die fehlende Adjustierung für eine „präarthrotische Deformität“ zu einer Überschätzung beruflicher Koxarthrose-Risiken?
Von einer wesentlichen Bedeutung beruflicher Faktoren für die Verursachung der Koxarthrose könnte dann nicht ausgegangen werden, wenn die in den letzten Jahren veröffentlichten systematischen Reviews fundamentale Fehler gemacht hätten, die zum – fälschlichen – Fund eines erhöhten Koxarthrose-Risikos beim Handhaben schwerer Lasten geführt hätten. In diesem Sinn schreiben Spahn et al. [5] den Primärstudien und „damit letztlich auch“ den systematischen Reviews „drei wesentliche Schwachstellen“ zu: „Alter der Probanden, das Ignorieren des wesentlichen Risikofaktors präarthrotische Deformierung am Hüftgelenk sowie Schwächen bei der Expositionsermittlung“. Auf diese vermeintlichen Schwachstellen soll im Folgenden eingegangen werden.
Zum Alter der Probanden in den vorliegenden epidemiologischen Studien zur Koxarthrose
Der starke Altersgang der Koxarthrose ist unstrittig. Falsch ist hingegen die Behauptung der Autoren, die Primärstudien ignorierten „völlig den wesentlichen Risikofaktor für die Koxarthrose, nämlich das Alter“ [5, S. 50]. Tatsächlich haben ausnahmslos alle in unser systematisches Review einbezogenen Primärstudien für das Alter adjustiert [3]. Damit wird eine Abschätzung des beruflichen Koxarthroserisikos unabhängig vom Alter möglich.
Bei unserer darauf aufbauenden Abschätzung der „Verdopplungsdosis“ [4] haben wir eine alterskorrigierte Sensitivitätsanalyse durchgeführt: Hierbei wurden in Studien mit einem Altersdurchschnitt über 60 Jahren alle Untersuchten mit einem Alter von 50 Jahren oder mehr aus der Referenzpopulation ausgeschlossen (die Referenzpopulation bildetet die Grundlage für die Abschätzung der beruflichen Belastung). Auch bei Durchführung dieser Alterskorrektur ließ sich eine „Verdopplungsdosis“ abbilden.
Zur fehlenden Adjustierung für eine präarthrotische Deformität
Spahn et al. [5] ist dahingehend recht zu geben, dass die in unser systematisches Review einbezogenen Primärstudien ganz überwiegend nicht für das Vorliegen einer „präarthrotischen Deformität“ adjustiert haben. Eine statistische Adjustierung setzt voraus, dass es sich bei der „präarthrotischen Deformität“ um einen Confounder handelt. Ein Confounder muss einen kausalen Einfluss sowohl auf die untersuchte Krankheit (hier also die Koxarthrose) als auch auf die untersuchte Exposition (hier also die berufliche Handhabung schwerer Lasten) haben [6]. Wenn wir davon ausgehen, dass eine „präarthrotische Deformität“ keinen wesentlichen Einfluss auf die berufliche Exposition gegenüber Lastenhandhabungen hat, dann stellt die „präarthrotische Deformität“ keinen Confounder dar – und es sollte auch nicht für die „präarthrotische Deformität“ adjustiert werden. Dies gilt unabhängig davon, wie stark das Koxarthrose-Risiko bei Vorliegen einer „präarthrotischen Deformität“ ist. Die bisherigen Primärstudien und die darauf aufbauenden systematischen Reviews hätten also die beruflichen Risiken korrekt abgebildet.
Grundsätzlich wäre auch vorstellbar, dass einige Personen mit einer „präarthrotischen Deformität“ bereits frühzeitig – viele Jahre vor dem Auftreten einer Koxarthrose – Beschwerden gehabt haben und sich daraufhin in Richtung einer körperlich weniger schweren Arbeit orientiert haben; vorstellbar wäre auch, dass das Wissen um ein erhöhtes Krankheitsrisiko die Berufswahl einiger Personen (hin zu einer körperlich nicht oder wenig belastenden Tätigkeit) beeinflusst hat. Damit würden sich dann in der Referenzgruppe der beruflich nicht Belasteten überproportional Personen mit einem (aufgrund der „präarthrotischen Deformität“) erhöhten Koxarthrose-Risiko befinden. Bei fehlender Adjustierung für die „präarthrotische Deformität“ würden in der Folge die beruflichen Coxarthrose-Risiken unterschätzt. Sollte die Wahl tendenziell wenig belastender Berufe durch Personen mit einer präarthrotischen Deformität ein häufiges Phänomen sein, dann müsste diese Unterschätzung des beruflichen Einflusses bei der Festlegung der „Verdopplungsdosis“ berücksichtigt werden.
Zur Expositionsermittlung
Die apodiktische Kritik der Autoren an unserer Identifizierung des Hebens und Tragens schwerer Lasten als Risikofaktor für eine Koxarthrose als „falsch“ und „durch die herangezogenen Untersuchungen in keiner Weise belegt“ wird inhaltlich nicht weiter begründet. Ebenso wenig begründen die Autoren ihre Sicht auf unsere Metaanalyse als „völlig unzulässige statistische Zusammenfassung der Effektstärken für das Heben schwerer Lastgewichte“.
Wir möchten darauf hinweisen, dass wir im Wissen um die Heterogenitäten der Expositionsermittlungen in den vorliegenden Primärstudien in unserer zuletzt veröffentlichten Metaanalyse [4] die Expositionsangaben in den Primärstudien verworfen und durch – auf TAD-Ermittlungen in einer bevölkerungsbasierten Studie beruhende – Expositionsangaben in einer Referenzpopulation ersetzt haben. (Auch) bei Vernachlässigung der Expositionsangaben der Primärstudien waren wir in der Lage, eine Verdopplungsdosis für den Zusammenhang zwischen der beruflichen Handhabung schwerer Lasten und der Koxarthrose abzuleiten.
Kommt der medizinischen Evidenz eine Rolle bei der Entwicklung von Begutachtungsempfehlungen zu?
Die von den Autoren abschließend vorgelegte „mögliche Begutachtungsempfehlung“ ist nicht evidenzbasiert und in ihren wesentlichen Teilen noch nicht einmal wissenschaftlich begründet. Wenn die Autoren mehrfach von „15–20 Jahren hebender Tätigkeit“ sprechen, dann ist diese Quantifizierung willkürlich. Tatsächlich ist die wissenschaftliche Ableitung einer Verdopplungsdosis ein methodisch komplexes, aber unverzichtbares Unterfangen; wir möchten hier auf unsere kürzlich veröffentlichten metaanalytischen Ableitungen hinweisen [4]. Überdies sind mehrere der von den Autoren verwendeten Bewertungskategorien in Begutachtungsempfehlungen bisher nicht üblich; aufgrund des suggestiven Charakters möchten wir von der Einführung der (mehrfach verwendeten) Bewertungskategorie „völlig fragwürdig“ abraten.
Im Jahr 2008 wurde eine gemeinsame „Empfehlung von AWMF, DGUV, DGAUM und DGSMP zur Entwicklung von Leitlinien und Empfehlungen zur Begutachtung von Berufskrankheiten“ beschlossen [7]. In dieser Empfehlung wird explizit auf die originäre Aufgabe der wissenschaftlichen Fachgesellschaften hingewiesen, „wissenschaftliche Grundlagen für eine evidenzbasierte Ausübung des Faches in der Praxis zu schaffen und diese in adäquater Weise zu formulieren“. Entsprechend ist auch die „Evidenzbasierung“ (ebenso wie die „Konsensfindung“) in der „Mustergliederung Leitlinie/Begutachtungsempfehlung“ explizit als Stichpunkt aufgeführt [7, S. 5]. Methodisch hochwertige systematische Reviews – wie von uns zur Koxarthrose durchgeführt [3,4] – stellen eine zentrale Methode der evidenzbasierten Medizin dar. Es wäre bedauerlich, wenn die Anbindung der Begutachtungsempfehlungen an die evidenzbasierte Medizin durch willkürliche „Expertenmeinungen“ gefährdet würde.
Literatur
1 Harris EC, Coggon D: HIP osteoarthritis and work. Best practice & research: Clinical rheumatology 29 (2015): 462–82
2 Sulsky SI, Carlton L, Bochmann F, Ellegast R, Glitsch U, Hartmann B, Pallapies D, Seidel D, Sun Y: Epidemiological evidence for work load as a risk factor for osteoarthritis of the hip: a systematic review. PLoS ONE 7 (2012): e31521
3 Bergmann A, Bolm-Audorff U, Krone D, Seidler A, Liebers F, Haerting J, Freiberg A, Unverzagt S: Occupational Strain as a Risk for Hip Osteoarthritis. Dtsch Arztebl Int 114 (2017): 581–588
4 Seidler A, Lüben L, Hegewald J, Bolm-Audorff U, Bergmann A, Liebers F, Ramdohr C, Romero Starke K, Freiberg A, Unverzagt S: Dose-response relationship between cumulative physical workload and osteoarthritis of the hip - a meta-analysis applying an external reference population for exposure assignment. BMC Musculoskelet Disord 19 (2018), 182
5 Spahn G, Hofmann GO, Grifka J: Koxarthrose und berufliche Belastung. Auswertung bisheriger Reviews, Interpretation und mögliche Begutachtungsempfehlung. MedSach 115 (2019), 42–53
6 Shrier I, Platt RW: Reducing bias through directed acyclic graphs. BMC Med Res Methodol 8 (2008), 70
7 AWMF, DGUV, DGAUM, DGSMP: Gemeinsame Empfehlung der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e.V. in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention e.V. bei der Entwicklung von Leitlinien und Empfehlungen zur Begutachtung von Berufskrankheiten. 2008. https://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/Werkzeuge/074-emp… (letzter Zugriff 16.05.2019)
Antwort der Verfasser zur Leserzuschrift Seidler, A und Bolm-Audorff, U, zum Beitrag:
Spahn G, Hofmann GO, Grifka J: Koxarthrose und berufliche Belastung. Auswertung bisheriger Reviews, Interpretation und mögliche Begutachtungsempfehlung, in: MedSach 115 (2019): 42–53
Zunächst möchten wir uns bei den Herren Seidler und Bolm-Audorff herzlich für die kritischen Kommentare und Anmerkungen bedanken. Damit ergibt sich die Möglichkeit einer Diskussion zur Thematik.
Die Frage, ob berufliche Belastung das Koxarthrose-Risiko in dem Maße erhöht, dass es sich um eine Berufskrankheit handelt, ist nicht neu. Auch wir fanden in einem früheren systematischen Review bei Männern eine höhere Assoziation von Koxarthrose und beruflicher Belastung, was nahezu übereinstimmend alle Querschnittsuntersuchungen zu dieser Problematik zeigen [4]. Allerdings fanden sich diese Zusammenhänge bislang nicht für Frauen und konnten auch nicht in fundierten Längsschnittuntersuchungen nachgewiesen werden. Somit ist die Frage, ob es eine „beruflich verursachte Koxarthrose“ gibt, bislang nicht sicher beantwortet.
Problematisch in allen arbeitsmedizinisch ausgerichteten Untersuchungen bleibt der Umstand, dass die wesentlichen Risikofaktoren für die Koxarthrose, nämlich die präarthrotischen Deformierungen (Traumafolgen, femoro-acetabuläres Impingement, Dysplasie) unbeachtet blieben. Ebenso ist zumindest bei einem Teil der Untersuchungen die Adjustierung auf das Alter nur unscharf erkennbar.
Es war dabei keineswegs unsere Absicht, die mit viel Fleiß erarbeiteten wissenschaftlichen Bemühungen der Diskutanten in ihren zwei durchgeführten Reviews herabzuwürdigen [1, 3]. Auch die von den Diskutanten weiterhin zitierte Arbeit von Sulsky et al. [5] ist sicherlich von guter Qualität. Anders als von den Diskutanten jedoch dargestellt, handelt es sich bei der Arbeit von Harris und Coggon nicht um ein systematisches Review, sondern um eine narrative Übersichtsarbeit in einer Zeitschrift für Fortbildung, vor allem für Ausbildungsassistenten. Damit rangiert letztgenannter Arbeit nur auf dem wissenschaftlichen Level V [2].
Allerdings ist das abschließende Statement in der Arbeit von Bergmann et al., welches 2017 im offiziellen Organ der deutschen Ärzteschaft publiziert wurde, wissenschaftlich bislang auch durch diese Reviews nicht ausreichend fundiert begründet: „Aus den Ergebnissen ergeben sich Ansätze für die Prävention. Zum einen sollten Lastgewichte ab 20 kg nicht ohne technische Hilfsmittel gehoben werden. Die betriebsmedizinische Vorsorge sollte spätestens nach 15 bis 20 Berufsjahren eine Untersuchung der Hüfte beinhalten, um Anzeichen für eine HA möglichst frühzeitig zu erkennen. Da ein relevanter Effekt von Training und Bewegung auf das Fortschreiten der Coxarthrose im beruflichen Kontext wenig untersucht beziehungsweise nicht belegt ist [22], sollten Maßnahmen eher auf eine Reduktion der Belastung abzielen. Die Möglichkeiten der beruflichen Rehabilitation durch die Kranken- und Rentenversicherungen sollten genutzt werden, falls ein Arbeitsplatzwechsel notwendig wird. Bei der berufsbedingten Gonarthrose (BK 2112) hat der Gesetzgeber versicherungsrechtlich analoge Ursache-Wirkungs-Beziehungen als Berufskrankheit definiert. Neben der Entschädigung im Einzelfall eröffnet das über den § 3 der Berufskrankheiten-Verordnung Möglichkeiten für technische Hilfsmittel und berufliche Neuorientierung“ [1].
Den Lesern des Deutschen Ärzteblatts, also der gesamten deutschen Ärzteschaft, wird dabei bereits suggeriert, dass es eine „Berufskrankheit Koxarthrose“ gibt. Und das ist falsch! Durch die unglückliche Formulierung am Schluss des Review ist nunmehr zu erwarten, dass Patienten mit einer Koxarthrose Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung begehren werden, da hier bereits die Existenz einer „wie BK Koxarthrose“ unterstellt wird. Dies ist natürlich falsch! Damit sind aber für die orthopädischen Gutachter in Zukunft Aufträge zu erwarten, für die es bisher in der gutachterlichen Literatur keine sicheren Einordnungen gibt.
Dem Ziel der Zeitschrift MedSach entsprechend, haben wir versucht, mit unserer Arbeit den Gutachtern in den jetzt zu erwartenden Begutachtungsverfahren eine erste Hilfestellung zu geben, um die Problematik richtig einzuordnen. Den Autoren ist es dabei selbstverständlich klar, dass es sich noch nicht um eine abschließende Empfehlung gemäß den von den Fachgesellschaften vorgegebenen Leitlinien handelt. Dies wäre aber sicherlich auch erst der zweite Schritt.
Zunächst wäre es erforderlich, das Koxarthrose-Risiko wissenschaftlich fundiert zu untersuchen. Das ist bislang jedoch in Kenntnis der internationalen Literatur nur unzureichend geschehen. Weitere systematische Reviews, mögen sie noch so fleißig gemacht sein, sind hier sicherlich nicht zielführend. Vielmehr wäre es erforderlich, fundierte Studien die sowohl das Koxarthrose-Risiko per se (exakt adjustiert auf Alter, Geschlecht, präarthrotische Cofaktoren usw.) als auch auf die dosisbezogene beruflichen Exposition adressieren, durchzuführen. Solange dies nicht geschehen ist, ist die Annahme einer beruflich bedingten Koxarthrose eher fragwürdig.
Literatur
1 Bergmann A, Bolm-Audorff U, Krone D et al: Occupational Strain as a Risk for Hip
Osteoarthritis. Dtsch Arztebl Int 114 (2017), 35–36: 581–588
2 Harris EC, Coggon D: HIP osteoarthritis and work. Best Pract Res Clin Rheumatol 29 (2015), 3: 462–482
3 Seidler A, Lüben L, Hegewald J et al. Dose-
response between cumulative physical workload and osteoarthritis of the hip –
a metaanalysis applying an external reference popilation for exposure assignment. DGAUM; 2018; München
4 Spahn G, Kaiser M, Gantz S et al: [Risc factors for hip osteoarthritis (coxarthrosis). Results from a systematic review and meta-analysis]. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 49 (2014), 207–222
5 Sulsky SI, Carlton L, Bochmann F et al: Epidemiological evidence for work load as a risk factor for osteoarthritis of the hip: a systematic review. PLoS One 7 (2012), 2:e31521
Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Andreas Seidler, MPH
(korrespondierender Autor)
Direktor des Instituts und der Poliklinik für Arbeits- und Sozialmedizin
Medizinische Fakultät der TU Dresden
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Prof. Dr. med. Ulrich Bolm-Audorff
Regierungspräsidium Darmstadt
Abteilung Arbeitsschutz und Umwelt
Dezernat Landesgewerbearzt
Simone-Veil-Str. 5
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