MedSach Ausgabe: 04-2019

Neue ESC-Leitlinie: Diagnostisches Vorgehen bei Synkopen

Die European Society of Cardiology (ESC) hat im März 2018 eine aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Synkopen publiziert, über welche W. von Scheidt von der I. Medizinischen Klinik am Universitätsklinikum Augsburg, Herzzentrum Augsburg-Schwaben, auf dem 14. DGK-Kardiologie-Update-Seminar am 15. und 16. Februar 2019 in Wiesbaden berichtete.

Die Leitlinie wurde von mehreren weiteren Fachgesellschaften autorisiert. Von den Autoren der Leitlinie wird die interdisziplinäre Zusammensetzung der Task Force betont, in der neben Kardiologen auch Experten für Notfallmedizin, Innere Medizin, Physiologie, Neurologie, autonome Funktionsstörungen, Geriatrie und Pflegeaspekte vertreten waren. Ein breiter Konsens ist bei dem Facettenreichtum von Synkopen und der notwendigen Abgrenzung von anderen transienten Bewusstseinsverlusten wichtig.

Es wird Wert gelegt auf eine vernünftige Begrenzung diagnostischer Untersuchungen und Krankenhausaufnahmen unter Erhalt einer möglichst hohen Patientensicherheit, u. a. durch klare diagnostische und therapeutische Behandlungspfade und organisatorische Empfehlungen.

Anmerkung: Daher ist diese Leitlinie aus gutachtlicher Sicht besonders interessant.

Abklärung und Management gemäß Risikostratifizierung

Die initiale Abklärung umfasst das Erheben der Anamnese und Fremdanamnese, die Durchführung der körperlichen Untersuchung (inkl. sorgfältiger kardialer Auskultation), die Blutdruckmessung im Liegen und im Stehen bei jedem Patienten sowie ein 12-Kanal-EKG.

Hierdurch lassen sich drei Grundkonstellationen unterscheiden:

Unmittelbare Klärung der Synkopen-Ursache („sichere Diagnose“)

Unklare Ursache, aber Hochrisiko-Konstellation für plötzlichen Herztod

Unklare Ursache, keine Hochrisiko-Konstellation, Erarbeiten einer Verdachtsdiagnose mit entsprechender weiterer Diagnostik

Sind Kriterien einer unmittelbaren Klärung der Synkopen-Ursache nicht erfüllt, wird nach Kriterien einer Hochrisiko-Konstellation für plötzlichen Herztod gesucht. Hierbei ist eine präzise EKG-Interpretation von größter Bedeutung.

Die Risikostratifizierung entscheidet auch über die Frage einer stationären Aufnahme eines Synkopen-Patienten; hierzu gibt die Leitlinie spezifische Empfehlungen:

Niedrigrisiko-Patienten ohne Hinweise auf eine kardiogene Synkope können entlassen werden.

Hochrisiko-Patienten müssen stationär aufgenommen werden (Telemetrie-Einheit oder Intensivstation, Gewährleistung einer unverzüglichen Reanimationsmöglichkeit).

Patienten ohne Hoch- oder Niedrigrisiko-Kriterien sollten in der Notaufnahmestation oder (falls etabliert) einer Synkopen-Einheit überwacht werden.

Für die Abklärung von Synkopen-Patienten in einer Notaufnahme gibt die ESC-Leitlinie folgende weitere Hinweise: Präsynkopen sind wie Synkopen abzuklären. Eine routinemäßige Durchführung (ohne spezifische Verdachtsmomente) von Röntgen-Thorax, Schädel-CT und Laboruntersuchungen inkl. Myokardmarker oder D-Dimer wird nicht empfohlen.

Finden sich weder Kriterien einer unmittelbaren Klärung mit gesicherter Diagnose noch Hinweise auf eine Hochrisiko-Konstellation, wird zur weiteren (ambulanten oder stationären) Abklärung eine Verdachtsdiagnose generiert gemäß Hinweisen auf Reflexsynkopen, orthostatische Hypotonie oder kardiale Synkopen, und es werden entsprechende diagnostische Tests durchgeführt.

Bewertung diagnostischer Verfahren

Die Kipptisch-Untersuchung stellt einen aussagekräftigen Bestätigungstest einer begründeten klinischen Verdachtsdiagnose einer Reflexsynkope dar, ist jedoch kein zuverlässiger Suchtest bei ungeklärter Synkope. Bei ungeklärter Synkope sollte daher auch bei pathologischem Kipptisch-Resultat die Suche nach einer arrhythmogenen Genese mittels implantierbarem Loop-Rekorder erfolgen (falls keine Hochrisiko-Konstellation für plötzlichen Herztod besteht).

Eine Ergometrie ist lediglich indiziert bei Auftreten von Synkopen während oder unmittelbar nach Belastung. Sie gehört aber nicht zur unabdingbaren Basisdiagnostik in der Synkopen-Abklärung.

EKG-Monitoring und Langzeit-EKG (bis 72 Stunden) liefern aufgrund der zumeist seltenen Synkopen-Rezidivrate im Überwachungszeitraum wenig Ausbeute (außer bei sehr häufigen Arrhythmie-Ereignissen). Ein Langzeit-EKG ist daher nur indiziert bei rezidivierender Synkope oder Präsynkope mit einer Häufigkeit von mindestens einer Episode pro Woche. Vergleichbares gilt für einen externen Loop-Rekorder bei einem Episodenintervall von maximal vier Wochen.

Als wichtigstes diagnostisches Instrument zum Nachweis oder zum Ausschluss arrhythmogener Synkopen gilt dagegen der implantierbare Loop-Rekorder. Er erhöht in randomisierten Studien die diagnostische Ausbeute bei ungeklärten Synkopen gegenüber einer konventionellen Strategie um den Faktor 3,7.

Eine neurologische Untersuchung ist dagegen nicht Bestandteil der Basisdiagnostik von Synkopen-Patienten. EEG, Duplexsonographie der Halsgefäße oder Schädel-CT bzw. -MRT sind nicht indiziert in der Synkopen-Abklärung, außer bei eindeutigen neurologischen Auffälligkeiten. Die Beachtung dieser klaren Empfehlungen würde eine im Alltag häufig stattfindende Überdiagnostik vermeiden helfen, betonte von Scheidt.

(Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo J-C, Elliott PM, Fanciulli A et al.: Practical instructions for the 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018; 39: e43–e80)

G.-M. Ostendorf, Wiesbaden 

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Schlagworte zu diesem Artikel:

Synkope (91%)Hochrisikokonstellation (57%)Synkopenpatient (44%)

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