Prüfung der medizinischen Notwendigkeit bei der PKV

Eine versicherungsmedizinische Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit bei der privaten Krankenversicherung (PKV) lohnt sich v. a. bei bestimmten Konstellationen, berichten Rainer Hakimi, Leitender Gesellschaftsarzt, und Marco Zähringer von der HALLESCHE Krankenversicherung in Stuttgart in der Fachzeitschrift „Versicherungsmedizin“. Aufgrund der Auswertung eigener versicherungsmedizinischer Beurteilungen (hier: Vollerhebung aus dem Jahr 2017 mit Vergleich zu den vorherigen Jahren) kommen sie zu folgenden Ergebnissen:
• Bei der Überprüfung von Medikamenten werden zwar nur relativ wenige als medizinisch nicht notwendig identifiziert; es handelt sich allerdings nicht selten um Präparate mit Jahrestherapiekosten von über 50.000 Euro.

• Künstliche Befruchtung ist teuer und verursacht oftmals Kosten bis zu 20.000 Euro. Tendenziell kann hier beobachtet werden, dass Kinderwunschzentren in Einzelfällen der Verursacher der Kinderlosigkeit eher im Bereich der Privatversicherung erkennen wollen, gerade wenn der andere Partner gesetzlich versichert ist, was auf die deutlich höhere Honorierung durch die PKV zurückzuführen sein könnte.

• Bei alternativen Behandlungsmethoden finden sich oft nicht medizinisch notwendige Leistungen. Die Kosten können in Einzelfällen über 20.000 Euro betragen.

Als häufigste Gründe für fehlende medizinische Notwendigkeit nennen die Versicherungsmediziner:
1. Die Behandlung hat keine (nachgewiesene) medizinische Notwendigkeit.
2. Die Behandlung ist nicht indiziert.
3. Es handelt sich um eine Überdiagnostik bzw. Übertherapie.
4. Es handelt sich nicht um eine leitliniengerechte Behandlung (bzw. eine Abweichung von den Leitlinien erscheint im Einzelfall nicht nachvollziehbar).
5. Die Behandlung ist gefährlich bzw. hat ein ungünstige Nutzen-/Risiko-Verhältnis (für den Patienten).

(Hakimi R, Zähringer, M: Interne medizinische Beratung - Wonach fragen private Krankenversicherer ihren Gesellschaftsarzt? VersMed 70 (2018) 1: 6-11)

G.-M. Ostendorf, Wiesbaden
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