Der Kläger hatte argumentiert, dass sich die Diagnose des Prostatakarzinoms aus der Gesamtschau der Befunde ergebe, nämlich den bildgebenden Befunden im MRT, dem lokalen Tastbefund sowie den regelmäßig bestimmten Laborwerten mit dem Tumormarker PSA. Zudem hatte er eine Kostenerstattung für außerschulmedizinische Methoden, nämlich für eine Therapie mit Hyperthermie und biologischer Krebstherapie, eingeklagt.
Der Kläger hat jedoch nicht den Beweis geführt, dass ein Versicherungsfall im Sinn der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) des beklagten privaten Krankenversicherungsunternehmens vorliegt, d. h. dass es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit handelt, erklärten die Dresdener Richter und lehnten die Klage ab. So hat er hat nicht den Nachweis geführt, dass er tatsächlich an dem von ihm behaupteten Prostatakarzinom litt bzw. dies diagnostisch hinreichend erfasst war.
Der medizinische Gerichtssachverständige hat darauf hingewiesen hat, dass für den objektiven Nachweis eines Prostatakarzinoms der histologische Nachweis, also der Nachweis aus einer Gewebeprobe, „unerlässlich“ sei. Nach seinen Ausführungen reichen weder ein „suspekter“ Untersuchungsbefund noch ein PSA-Wert noch der MRT-Befund für sich allein oder in Kombination aus, um die sichere Diagnose eines Prostatakarzinoms zu stellen. Vielmehr müsse letztlich zum Zweck der Diagnose noch eine Biopsie durchgeführt werden. Lediglich wenn bei durchgeführter Biopsie ein Karzinom festgestellt worden wäre, hätte der Sachverständige in Verbindung mit dem beim Kläger erhobenen PSA-Wert ein „high-risk“ Prostatakarzinom bejaht.
Der Versicherer ist aber lediglich verpflichtet, die Aufwendungen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit zu erstatten, wobei das Vorliegen des Versicherungsfalls von der hinreichenden diagnostischen Erfassung der Krankheit abhängig gemacht wird. Dies setzt im Fall des Prostatakarzinoms nach den für das Gericht überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen aus medizinischen Gründen die Durchführung einer Biopsie voraus, da andere Befunderhebungen – wie Tastbefund etc. – keine hinreichende Aussagekraft für das Vorliegen eines Prostatakarzinoms besitzen.
Eine ausführliche Darstellung des Urteils folgt in der Zeitschrift „Der medizinische Sachverständige“, Heft 5/2017 vom 4. September 2017
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden
Der Kläger hat jedoch nicht den Beweis geführt, dass ein Versicherungsfall im Sinn der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) des beklagten privaten Krankenversicherungsunternehmens vorliegt, d. h. dass es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit handelt, erklärten die Dresdener Richter und lehnten die Klage ab. So hat er hat nicht den Nachweis geführt, dass er tatsächlich an dem von ihm behaupteten Prostatakarzinom litt bzw. dies diagnostisch hinreichend erfasst war.
Der medizinische Gerichtssachverständige hat darauf hingewiesen hat, dass für den objektiven Nachweis eines Prostatakarzinoms der histologische Nachweis, also der Nachweis aus einer Gewebeprobe, „unerlässlich“ sei. Nach seinen Ausführungen reichen weder ein „suspekter“ Untersuchungsbefund noch ein PSA-Wert noch der MRT-Befund für sich allein oder in Kombination aus, um die sichere Diagnose eines Prostatakarzinoms zu stellen. Vielmehr müsse letztlich zum Zweck der Diagnose noch eine Biopsie durchgeführt werden. Lediglich wenn bei durchgeführter Biopsie ein Karzinom festgestellt worden wäre, hätte der Sachverständige in Verbindung mit dem beim Kläger erhobenen PSA-Wert ein „high-risk“ Prostatakarzinom bejaht.
Der Versicherer ist aber lediglich verpflichtet, die Aufwendungen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit zu erstatten, wobei das Vorliegen des Versicherungsfalls von der hinreichenden diagnostischen Erfassung der Krankheit abhängig gemacht wird. Dies setzt im Fall des Prostatakarzinoms nach den für das Gericht überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen aus medizinischen Gründen die Durchführung einer Biopsie voraus, da andere Befunderhebungen – wie Tastbefund etc. – keine hinreichende Aussagekraft für das Vorliegen eines Prostatakarzinoms besitzen.
Eine ausführliche Darstellung des Urteils folgt in der Zeitschrift „Der medizinische Sachverständige“, Heft 5/2017 vom 4. September 2017
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden