Bibliogr. Info (RIS)

Keine Erstattung der den Eltern eines Säuglings entstandenen Kosten für dessen Versorgung mit einer Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform

24.05.2017 | Druckvorschau

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat am 11. Mai 2017 in drei Revisi-onsverfahren (Az. B 3 KR 17/16 R, B 3 KR 6/16 R und B 3 KR 1/16 R) ent-schieden, dass Krankenkassen die Kosten für die Versorgung von Säuglingen mit einer Kopforthese zur Behandlung einer Schädelasymmetrie bezie-hungsweise -deformation nicht erstatten müssen. Kostenerstattung schei-det aus, weil die Versorgung mit einer bei der ärztlichen Behandlung einge-setzten Kopforthese nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Kranken-versicherung gehört. Zwar kann schweren Formen der Schädelasymmetrie nicht von vornherein jeder Krankheitswert abgesprochen werden. Die Kopf orthese ist aber untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbun-den, die darauf zielt, das Wachstum eines Säuglingskopfes mithilfe eines Helms in eine symmetrische Kopfform zu bringen. Für diese Methode fehlt eine erforderliche positive Bewertung des dafür zuständigen Gemeinsamen Bundesausschusses. Die Ausnahmefälle der Behandlung einer lebensbe-drohlichen Erkrankung, eines Seltenheitsfalls oder eines Systemversagens liegen nicht vor. Zudem gibt es insoweit die herkömmlich angewandte La-gerungs- und Physiotherapie. Nach medizinischen Studien fehlen auch An-haltspunkte dafür, dass eine unbehandelte Schädelasymmetrie andere schwerwiegende Erkrankungen verursachen könnte.
In einem vierten Fall führte die - hier gegebenenfalls unter dem Blickwinkel der Sonderregelung in § 13 Absatz 3a Satz 7 SGB V erfolgreiche - Revision zur Zurückverweisung an das Landessozialgericht. Dieses muss aufklären, ob sich der Kläger die Kopforthese erst nach Ablauf der 3-Wochen-Frist selbst beschafft hat, die das Gesetz den Krankenkassen zur Entscheidung einräumt (Az. B 3 KR 30/15 R).

Pressemitteilung Bundessozialgericht Kassel

Hinweis auf Rechtsvorschriften
§ 13 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch (SGB V)
(3) 1Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzei-tig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. ...
eingefügt durch Gesetz vom 20.2.2013 (BGBl. I S 277) mit Wirkung vom 26.2.2013: (3a) 1Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätes-tens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. ... 5Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 6Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. 7Beschaffen sich Leis-tungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten ver-pflichtet. ...
§ 23 SGB V
(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind, 1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, 2. einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entge-genzuwirken, ...
§ 33 SGB V
(1) 1Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperer-satzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszuglei-chen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. ...
§ 135 SGB V
(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der ver-tragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Kran-
Seite 3 von 3
kenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztli-chen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spit-zenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über
1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaft-lichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrach-te Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkennt-nisse in der jeweiligen Therapierichtung, ...
Weiterführende Informationen zu Kopforthesen: http://www.neuropaediatrie.com/info_fuer_aerzte/stellungnahmen.html; Stellungnahme der Therapiekommission der Gesellschaft für Neuropädiat-rie und der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin aus dem Jahr 2012.