So bewerteten Berwanger und Mitarbeiter aus Homburg medikamentenbedingte Zwischenfälle bei Regionalanästhesien aus dem CIRS-AINS Register (bundesweites Ereignis-Meldesystem – Incident-Reporting-System – für die anonyme Erfassung und Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie) der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA). Im Erfassungszeitraum April 2010 bis September 2014 waren 3.633 Fälle gesammelt, von denen 225 Meldungen die Regionalanästhesie betrafen.
103 Nennungen waren mit Medikamentenzwischenfällen assoziiert. Hierbei waren zumeist systemische Lokalanästhetika-Intoxikationen beobachtet worden, sowohl durch versehentliche intravenöse Injektionen als auch durch Überdosierungen. In 16 Fällen wurden eigentlich für die systemische Applikation vorgesehene Medikamente versehentlich epidural verabreicht. In 2 Fällen wurde im Rahmen von zusätzlich durchgeführten Analgosedierungen versehentlich ein Muskelrelaxanz statt eines Benzodiazepins verabreicht.
Die Autoren empfehlen folgende Vermeidungsstrategien, denen man sich – so Wulf – nur anschließen kann:
• Eigene charakteristische Infusionsverbindungen für nervennahe Verfahren (Non-Luer-Lock) sollten etabliert werden (dies ist europaweit auf den Weg gebracht, die Hersteller haben sich bereits darauf eingestellt)
• Deutliche Kennzeichnung von Spritzenleitungen und Kathetern
• Durchführung der Regionalanästhesie durch geschultes Personal nach dem Vier-Augen-Prinzip (also beide, z. B. Arzt und Pflege oder Hebamme, schauen auf die Beschriftung der angereichten Ampulle und bestätigen den Inhalt)
• Trennung von vorbereiteten Medikamenten für Allgemein- bzw. Regionalanästhesie
• Nutzung und Pflege von CIRS-Systemen zur Fehlerkommunikation
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden
Berwanger et al.: Zwischenfälle bei Regionalanästhesien. Anästhesiologie & Intensivmedizin 2016; 57:522-28
103 Nennungen waren mit Medikamentenzwischenfällen assoziiert. Hierbei waren zumeist systemische Lokalanästhetika-Intoxikationen beobachtet worden, sowohl durch versehentliche intravenöse Injektionen als auch durch Überdosierungen. In 16 Fällen wurden eigentlich für die systemische Applikation vorgesehene Medikamente versehentlich epidural verabreicht. In 2 Fällen wurde im Rahmen von zusätzlich durchgeführten Analgosedierungen versehentlich ein Muskelrelaxanz statt eines Benzodiazepins verabreicht.
Die Autoren empfehlen folgende Vermeidungsstrategien, denen man sich – so Wulf – nur anschließen kann:
• Eigene charakteristische Infusionsverbindungen für nervennahe Verfahren (Non-Luer-Lock) sollten etabliert werden (dies ist europaweit auf den Weg gebracht, die Hersteller haben sich bereits darauf eingestellt)
• Deutliche Kennzeichnung von Spritzenleitungen und Kathetern
• Durchführung der Regionalanästhesie durch geschultes Personal nach dem Vier-Augen-Prinzip (also beide, z. B. Arzt und Pflege oder Hebamme, schauen auf die Beschriftung der angereichten Ampulle und bestätigen den Inhalt)
• Trennung von vorbereiteten Medikamenten für Allgemein- bzw. Regionalanästhesie
• Nutzung und Pflege von CIRS-Systemen zur Fehlerkommunikation
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden
Berwanger et al.: Zwischenfälle bei Regionalanästhesien. Anästhesiologie & Intensivmedizin 2016; 57:522-28