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MedSach Ausgabe: 02-2019, Seite 64 - 67
St. Hütt, M.da Silva Conceição

Arbeits- und Berufsunfähigkeit in der privaten Krankentagegeldversicherung

Abstract deutsch

Zusammenfassung: Eine Krankentagegeldversicherung soll finanzielle Einbußen des Versicherten reduzieren, wenn dieser seiner beruflichen Tätigkeit aufgrund einer Krankheit oder eines Unfalls nicht mehr nachgehen kann. Eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Musterbedingungen liegt jedoch nur dann vor, wenn die versicherte Person ihre konkrete berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgeht. Das Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit kann durch Vorlage von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht nachgewiesen werden, der Beweis kann im Streitfall nur durch ein gerichtlich eingeholtes Sachverständigengutachten geführt werden. Der Versicherte muss im Prozess zunächst seine Beschwerden substantiiert darlegen und vortragen, warum er aufgrund dieser Beschwerden den zuletzt ausgeübten Beruf in keiner Weise mehr ausüben kann. Eine Leistungspflicht ist bereits dann zu verneinen, wenn der Versicherte seiner Tätigkeit zumindest teilweise nachkommen kann. Die Krankentagegeldversicherung sichert ihrem Zweck nach das Einkommen in der Zeit zwischen Beginn der Erkrankung und der damit verbundenen Arbeitsunfähigkeit bis zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Das versicherte Risiko entfällt demnach, wenn der Versicherte derart erkrankt, dass von einer voraussichtlich nicht mehr durch das Krankentagegeld zu überbrückenden dauernden Berufsunfähigkeit ausgegangen werden muss, die immer dann vorliegt, wenn aus ärztlicher Sicht nicht gesagt werden kann, ob der Versicherte überhaupt wieder eine Erwerbsfähigkeit von 50 % in seinem bisherigen Beruf erlangen wird. Die Prognose, ob Berufsunfähigkeit vorliegt, ist für den Zeitpunkt zu stellen, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet.

Stichworte: Krankentagegeldversicherung – Arbeitsunfähigkeit – konkrete Tätigkeit – Berufsunfähigkeit – Prognoseentscheidung – Begutachtung

Abstract English

Inability to work and long-term disability in private daily benefits insurance

Abstract: Daily benefits insurance should cover the financial losses incurred by the insured person if the latter cannot pursue his professional activity due to illness or accident. However, inability to work as defined by the model conditions only exists if the insured person is temporarily unable to perform his specific professional activity in any way according to medical reports, if he does indeed not perform his professional activity and does not pursue any other gainful employment. The insured person cannot prove his temporary inability to work in accordance with the conditions by presenting certificates of incapacity for work from a doctor. The only way to prove temporary inability to work, if in dispute, is to obtain an expert opinion by a court-appointed expert. In a lawsuit, the insured person must at first substantiate his complaints and explain why he is no longer able to practise his last profession in any way because of these complaints. An obligation to perform is to be denied if the insured person can at least partially do his job. The purpose of daily benefits insurance is to provide a secure income in the period between the onset of the illness and the associated inability to work until the ability to work is restored. Accordingly, the insured risk ceases to exist if the insured person becomes ill to the extent that long-term disability occurs, which can presumably not be covered by the daily sickness benefits. This is the case if it cannot be said from a medical point of view whether the insured person will be able to work again for at least 50% in his previous job. The prediction as to whether long-term disability exists must be made at the time the insurer claims the end of its obligation to perform.

Keywords: daily benefits insurance inability to work specific occupation long-term disability predictive decision expert assessment

Anschrift des Verfassers:
Stephan Hütt
Miriam da Silva Conceição
BLD Bach Langheid Dallmayr
Rechtsanwälte Partnerschaftsgesellschaft mbB
Theodor-Heuss-Ring 13–15
50668 Köln

 

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Schlagworte zu diesem Artikel:

Versicherte (57%)Krankentagegeldversicherung (55%)

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