Auf dem 12. DGIM-Internisten-Update-Seminar am 1. und 2. Dezember 2017 in Wiesbaden kritisierte Dagmar Führer von der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel am Universitätsklinikum Essen in der Praxis beliebte Diagnosen, die – bzw. deren Therapie – oft einer kritischen Prüfung nicht standhalten.
Vorsicht bei der Diagnose „latente“ Hypothyreose
So sollten Ärzte mit der Diagnose einer „latenten“ Hypothyreose aufgrund einer TSH-Erhöhung sehr zurückhaltend sein. Es gilt zunächst, eine Erhöhung des TSH-Wertes oberhalb des Laborreferenzbereiches zu bestätigen und die Ursache der TSH-Erhöhung zu identifizieren.
Grundsätzlich sollte vermieden werden, die Therapieentscheidung am Laborwert festzumachen. TSH-Werte im Referenzbereich oder knapp darüber sollten keine Schilddrüsenhormontherapie nach sich ziehen. Bei älteren Menschen ist zudem der physiologische Anstieg der TSH-Konzentration mit dem Lebensalter zu berücksichtigen; eine Übertherapie in jeder Form sollte vermieden werden, forderte Führer.
Lediglich bei einer TSH-Erhöhung von mindestens 10 mIU/l ist eine Assoziation mit kardiovaskulären Ereignissen bzw. eine hypothyreote Symptomatik in Studien belegt; hier ist eine Therapie indiziert. Die Thyroxin-Substitution bei TSH-Werten unter 10 mIU/l bleibt dagegen eine Einzelfallentscheidung, die das individuelle Profil des Patienten (bekannte oder neu diagnostizierte Schilddrüsenerkrankung, Vorliegen einer KHK, Schwangerschaft/Kinderwunsch, Komorbiditäten, Medikation, z. B. onkologische Therapie mit CTLA-4-Antikörpern oder PD1/PDL1-Antikörpern und Lebenserwartung) berücksichtigen muss.
Diagnose „Altershypogonadismus“ ist oft falsch
Während vor Jahren die angeblich unerkannte „Krankheit“ des Altershypogonadismus intensiv propagiert wurde, zeigt sich inzwischen, dass die Testosteronkonzentration mit dem Alter physiologischerweise abfällt und dies nicht krankhaft ist.
Von einem internationalen Konsortium wurden nun Testosteronmessungen aus verschiedensten Laborverfahren in den USA und Europa mit dem „Goldstandard“ der Testosteronkonzentrationsbestimmungen mittels Flüssigkeitschromatographie- Tandem-Massenspektroskopie ermittelt. Insgesamt wurden Daten von über 9.000 Männern unterschiedlichsten Lebensalters ausgewertet. Es wurde „harmonisierter Normalbereich“ für Testosteron in einer gesunden, nicht übergewichtigen Kohorte ermittelt: Im Alter von 19 bis 39 Jahren zeigten sich Konzentrationen von 264 bis 916 ng/dl.
Unter Einbezug auch übergewichtiger Männer wurden folgende Referenzbereiche ermittelt:
19 bis 39 Jahre: 228 bis 835 ng/dl
40 bis 49 Jahre: 208 bis 902 ng/dl
50 bis 59 Jahre: 192 bis 902 ng/dl
60 bis 79 Jahre: 190 bis 902 ng/dl
80 bis 99 Jahre: 101 bis 902 ng/dl
Somit zeigt sich, dass die Untergrenze des Gesamttestosterons niedriger liegt als von vielen Laboratorien angegeben. Infolge dessen dürfte die Diagnose eines Hypogonadismus bei älteren Männern bislang zu häufig gestellt und wahrscheinlich auch zu häufig eine Testosteronsubstitution empfohlen worden sein.
Gut validierte klinische Zeichen eines behandlungsbedürftigen Hypogonadismus in Kombination mit erniedrigten Gesamttestosteronwerten sind dagegen erektile Dysfunktion, fehlende Libido und fehlende morgendliche Erektion. Für weichere und in der Allgemeinbevölkerung häufig geäußerte Beschwerden wie Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit, Konzentrationsstörungen oder Gewichtszunahme ist hingegen keine eindeutige Assoziation belegt.
Die neuen internationalen „harmonisierten Referenzbereiche“ legen nahe, dass Ärzte in der Diagnose des Altershypogonadismus (noch) zurückhaltender sein sollten als bisher, kommentierte Führer diese aktuellen Studienergebnisse.
Literatur
Travison TG, Vesper HW, Orwoll E, Wu F, Kaufman JM, Wang Y, Lapauw B, Fiers T, Matsumoto AM, Bhasin S.: Harmonized reference ranges for circulating testosterone levels in men of four cohort studies in the United States and Europe. J Clin Endocrinol Metab (2017), Apr 1; 102 (4): 1161–1173
G.-M. Ostendorf, Wiesbaden